Med pasienten som partitur: om levande musikk i reseptiv musikkterapi
Var i 2010 tilknyttet Fylkessenter for musikkterapi i Sogn og Fjordane
DOI:
https://doi.org/10.69625/318192.HFTT4623
Først publisert
Musikkterapi 33(1) 2010, s 6-17
Publisert på nett
18.06.2024
Fagfellevurdert artikkel
SAMMENDRAG
"Denne teksta undersøker korleis musikkterapeuten kan utforme levande musikk i reseptiv musikkterapi, og kva informasjon ein støtter seg til i denne utforminga. Ein gjennomgang av aktuell litteratur gir få eller ingen opplysningar om dette, men ein finn materiale som er med på å poengtere den aktualitet som denne undersøkinga fortsatt har. To musikkterapeutar, som nytter levande musikk i reseptivt musikkterapi med klientane sine, har blitt intervjua. Intervjua er semi-strukturerte og har blitt transkribert og analaysert ved hjelp av ei ad-hoc metode som består av fenomenologisk meiningsfortetting og tematisk systematisering. Ein finn at utviklinga av musikken er ein sirkulær prosess som består av det musikalske utgangspunktet, pasientens respons undervegs, teknikkar og terapeuten sjølv. Resultat og metodar vert drøfta og munner ut i implikasjonar for framtidig forsking."
Nøkkelord: Reseptiv musikkterapi, sjukehus, levande musikk, entrainment
Innleiing
Denne artikkelen handlar om korleis musikkterapeuten sjølv kan forme musikken i reseptiv musikkterapi, nærare bestemt i avspenning og visualisering. Artikkelen er skriven med utgangspunkt i utvalde funn frå masteroppgåva mi, og er supplert med litteratur eg har vorten kjend med i etterkant.
Bakgrunn for val av emne
Bakgrunnen for å sjå nærare på musikkterapeutisk metode, er at eg trur det er viktig å gå i djupna av kva musikkterapeutisk kompetanse består av for å få ei stadig djupare innsikt i faget. Ei betre forståing av faget, kan vere med på å understreke kvifor musikkterapeutisk kompetanse kan vere ein viktig og relevant del av ulike fagmiljø. Helsepersonell kan for eksempel lære seg å bruke musikk terapeutisk. Eit eksempel på dette er metoden Individualisert Musikk (Myskja 2006). Dette er svært positivt, men samtidig skapar det eit behov for å understreke og konkretisere kva musikkterapeuten sin kompetanse består av og kvifor den er viktig.
Utgangspunktet for å kikke på akkurat korleis musikkterapeutar formar musikken sjølv i reseptiv kontekst, skriv seg frå eit praksisopphald i USA. Der fekk eg innsyn i dette, men sakna ei djupare og meir samanhengande forståing av prosessen. Bakgrunnen for undersøkinga er såleis eit ønske om å generere og systematisere eksisterande praktisk kunnskap om dette emnet. Eg valde å kikke nærare på akkurat avspenning og visualisering, sidan det ofte er i desse kontekstane reseptiv musikk blir brukt.
Problemstilling
Innan eg starta skriveprosessen, hadde eg nokre forforståingar om korleis musikken blir forma. Desse har vore med på å forme undersøkelsesfeltet, samt gjort meg bevisst om mi eiga forståing og såleis opna opp for andre forståingar presentert av informantane. Mine forforståingar består av at følgjande element har betyding for musikkutøvinga: Pasientens fysiske og emosjonelle tilstand og behov, målsetting med intervensjonen, overføringsdynamikkar og musikkterapeutens intuisjon og bakgrunn. Problemstillinga er som følgjer: Korleis blir levande musikk utøvd i musikkavspenning og musikkvisualisering i reseptiv musikkterapi? For å avgrense og strukturere emneområdet er det sett fokus på to fasar: perioden før musikken og perioden i løp av musikken. Kvar fase blir undersøkt med fokus på korleis denne blir brukt i musikkutviklinga (1) og kva element som kan informere musikkutviklinga i den einskilde fasa.
Avgrensing
Informasjonen avgrensar seg til å gjelde musikkterapi med vaksne menneske i medisinsk kontekst, då informantane tek utgangspunkt i dette området. Eg håpar informasjonen kan tilpassast andre kliniske kontekster. Bruksområde, bakgrunnsinformasjon og andre, meir generelle opplysningar om avspenning og visualisering har eg ikkje høve til å gå inn på i særleg grad, men det kan finnast i for eksempel Grocke og Wigram (2007), ”Receptive Methods in Music Therapy”. Boka refererar helst til bruken av innspelt musikk, men gir likevel eit generelt innblikk i bruken av reseptiv musikkterapi.
Teoretisk plassering
Eg har valt å plassere teksten innan reseptiv musikkterapi. Denne plasseringa kan diskuterast då det utover i teksten blir klart at pasienten har stor påverknad på musikken, og pasient og terapeut faktisk inngår i eit samarbeid om musikken. På tross av dette samarbeidet, har eg valt å plassere denne måten å arbeide på innan den reseptive musikkterapien, med det argumentet at pasienten ikkje spelar eller syng sjølv, men fokuserar på å lytte og å oppleve. I det store og heile er terminologien aktiv og reseptiv musikkterapi kanskje litt misvisande, sidan pasienten godt kan vere aktiv i reseptiv musikkterapi, berre på ein annan måte enn i aktiv musikkterapi. Vidare er teksten på eit eklektisk nivå, då det vert inkludert element frå både psykodynamisk musikkterapi, kreativ musikkterapi og GIM. Det blir teke utgangspunkt i eit holistisk menneskesyn, som baserar seg på at kropp og psyke er nært bunde saman og påverkar kvarandre.
Litteraturgjennomgang
Litteraturgjennomgangen gir eit overblikk over litteratur som på ulike måtar tek opp bruken av levande musikk i reseptiv musikkterapi. Eg startar med å presentere ei undersøking av Bailey (1983), som undersøkjer effekten av levande musikk (musikkterapeuten spelar gitar og syng for pasienten) versus innspelt musikk (musikkterapeuten har spelt inn dei same songane på band) hjå kreftpasientar. Undersøkinga konkluderar at levande framført musikk har signifikant større påverknadskraft i forhold til lågare spenningsnivå, mindre nervøsitet og meir vitalitet etter musikken. Bailey forklarar dette med nærværet av eit anna menneske, og den interpersonlege kommunikasjonen som då kan finne stad. Eg ser det som noko problematisk å anvende ei innspeling av terapeuten som samanlikningsgrunnlag, fordi det i reseptiv kontekst er uvanlig at musikkterapeutar spelar inn seg sjølv på band for så å spele det for pasienten, og fordi ei profesjonell innspeling sannsynlegvis er av betre kvalitet og er meir lyttarvennleg for pasienten. Undersøkinga viser såleis at musikkterapeutar helst bør framføre musikken sjølv, i staden for å spele den inn på band. Undersøkinga viser ikkje skilnaden på å bruke profesjonelt innspelt musikk versus å bruke levande musikk i reseptiv musikkterapi, noko som i dag kan hende er ei meir relevant problemstilling.
Eg har funne svært lite litteratur om korleis musikken konkret kan bli utforma. O’Callaghan (1996, 1997) skriv om bruken av songar i palliativ pleie, og kjem i den samanheng inn på improvisasjon over ord og bruk av visualisering. Forfattaren skriv at pasientar rapporterar å føle seg distrahert frå smerte eller at smerte blir lindra, når denne og anna levande musikk blir spelt for dei. Ein annan reseptiv teknikk som nyttar seg av levande musikk er empatisk improvisasjon. Empatisk improvisasjon er utvikla av Juliette Alvin, og går kort ut på at terapeuten spelar for pasienten med utgangspunkt i pasienten. Musikken skal reflektere korleis terapeuten oppfattar pasienten sin veremåte (t.d. kroppshaldning, ansiktsutrykk, dagsform, generell kunnskap om pasienten). Føremålet er å bekrefte pasienten, utan å forsøke å forandre pasienten sin veremåte eller følelsar (Wigram 2004). I Grocke og Wigram (2007) vert bruken av empatisk improvisasjon beskreve med ulike klientgrupper, men fokus er på gjennomføring av intervensjonen og forfattarane kjem ikkje nærare inn på ei konkret beskriving av musikkutviklinga. Bruken av empatisk improvisasjon blir også teke opp av Tor Olav Heldal (2008) i eit metodeinnlegg i ”Musikkterapi”. Innlegget handlar om avspenningsteknikkar i reseptiv musikkterapi og empatisk improvisasjon. Han beskriv å bruke empatisk improvisasjon i ein avspenningskontekst, i tilfeller der pasienten ikkje veit kva dei vil lytte til. I mangel på litterære beskrivingar, presenterar han konkrete forslag til korleis musikkterapeuten kan forme musikken i empatisk improvisasjon; med fokus på korleis pasientens psykiske og emosjonelle tilstand kan uttrykkast musikalsk. Heldal beskriv vidare at han forsøker å forandre pasienten sin sinnstilstand ved å forandre musikken, og bryt såleis litt med empatisk improvisasjon. Han foreslår å kalle denne prosessen for affektiv inntoning. Han erfarar at denne forma for lytting opnar opp for fleire minner, og at den emosjonelle sida av avspenninga blir meir tilgjengeleg.
Avslutningsvis vil eg kort referere til litteratur som etterlyser forsking på levande musikk i reseptiv musikkterapi. Jill Strauser (1997) undersøkjer bruk av musikk i ein kiropraktisk setting, og nærare bestemt om musikk har ein effekt for avspenning og andre fysiologiske reaksjonar. Ho brukar sjølv innspelt musikk, men som ein del av konklusjonen oppmodar ho til vidare forsking retta mot effekten av levande versus innspelt musikk for å auke avspenning. Trygve Aasgaard (2007) tek opp emnet innspelt versus levande musikk i forhold til sjukepleieforsking retta mot avspenning og angstreduksjon. Aasgaard foreslår, vel og merke i ein fotnote, at levande framført musikk kanskje potensielt har endå større angstreduserande effekt (med henvisning til Bailey 1983), og begrunnar dette med at opplevinga av fellesskap og tilhøyre kanskje verkar beroligande. Jenny Kruse (2003) undersøkjer nyare retningar innanfor musikkterapipraksis i kreftbehandling i USA. Undersøkinga viser blant anna at bruk av levande musikk er utbredt og ønska av musikkterapeutar, men Kruse stiller spørsmål ved om der er ein kvantitativ målbar effekt som tilseier at denne pasientgruppa har større utbytte av levande musikk.
Litteraturen presentert her, viser at det å bruke levande musikk i reseptiv musikkterapi blir anvendt i forbindelse med smertelindring, reduksjon av angst, utryggleik og nervøsitet, til avspenning og i samband med visualisering. Bortsett frå bruk av songar, improvisasjon over ord og bruk av empatisk improvisasjon og affektiv inntoning, har eg ikkje funne beskrivingar av korleis musikken kan utviklast. Kvantitative undersøkingar som fokuserar på å samanlikne bruken av innspelt musikk med levande musikk indikerar at det å bruke levande musikk ser ut til å bli føretrekt av både terapeutar og pasientar. Forskinga er mangelfull, og litteraturen etterspør fleire undersøkingar som rettar seg mot å samanlikne innspelt og levande framført musikk.
Metode
Empirien er innhenta gjennom kvalitative halvstrukturerte intervju, på Skype (internett-telefon). Transkripsjon av intervjua er analysert ved hjelp av ei ad-hoc analysemetode, som består av fenomenologisk meiningsfortetting og tematisk systematisering. Denne typen metode vart vurdert som relevant, då den kunne gje innsyn i den tankeprosessen som finn stad i musikkterapeuten, og såleis kaste lys over problemstillinga. Metoden er inspirert av Det kvalitative forskningsintervju (Kvale 1997) og Analyzing Qualitative Data in Psychology (Lyons og Coyle 2007).
Den halvstrukturerte intervjuforma inneber å formulere emne som intervjuet tek utgangspunkt i, og samtidig vere open for å følgje opp emne informanten introduserar. Intervjuguiden er fokusert på kva element som har betyding for utviklinga av musikken i dei ulike fasane. Ut over dette er intervjuet opent, og emne informantane presenterar blir undersøkt. Intervjuet er transkribert og sendt til ”membercheck”. Dei oppdaterte transkripsjonane blir så analysert. Analyseprosessen er oppdelt i 5 steg. 1) Gjennomlesing og registrering av undertema, 2) Lage tematiske klynger av undertema, som blir til overordna tema 3) Flette saman overordna tema frå begge intervjua, 4) Systematisere overordna tema i periodane før og under musikken, 5) Bruke dei systematiserte overordna tema til å forme ei samanhengande beskriving av musikkutforminga. I denne prosessen er nærleik til intervjuet vektlagt, for å ivareta informantane sine beskrivingar.
Presentasjon av funn
Funna er presentert i kronologisk rekkefølgje. Sidan det viser seg at fasa før musikken er eins i avspenning og visualisering, vert denne fasen beskrive som gjeldande for både avspenning og visualisering. I andre fase – under musikken – er der store forskjellar, så desse er beskrivne kvar for seg; først avspenning og så visualisering.
Før musikken: Danne musikalsk utgangspunkt
I det følgjande avsnittet blir tida før terapeuten byrjar å spele beskrive. I denne fasen er det fokus på kartlegging, og det blir samla inn eit breitt spekter av informasjon om pasienten gjennom journal, samtale og observasjon, som har ulike funksjonar i utvikling av musikken.
Kartlegging av pasienten
Kartlegginga inkluderar pasientens fysiske og medisinske situasjon, samt psykisk, emosjonell og sosial forfatning. Psykiske mekanismar og tidlegare erfaringar som er av betyding for pasientens psykiske, mentale og fysiske tilstand, blir utgreidd. Dette kan ha konsekvensar for handteringsevne og oppleving av situasjonen, noko som er understreka å vere viktig for musikkterapeuten å ha innsyn i, både i forhold til utvikling av musikken og i forhold til den generelle terapeutiske intervensjonen. For ein pasient med smerter, blir det spesielt fokusert på å kartlegge smerta og smerteopplevinga. Her blir det nytta eit kartleggingsskjema - CAS (2) - som gir eit bilete av kva pasienten sjølv trur skjer med kroppen. Generelt er det viktig å få pasienten si eiga forteljing og forståing av situasjonen og sjukdomen, og kva pasienten sjølv trur influerar tilstanden.
“What they believe, no matter what their doctor, mother, husband says, what they believe about their illness is really important – even if it is not true. That will help me address where they should breathe to and what I might play” (Informant)
Kulturelt opphav blir framheva som spesielt viktig, då det har betyding for musikalsk referansebakgrunn. Vidare inkluderar kartlegginga pasienten sin relasjon til musikk og vedkomandes generelle og noverande musikk- og instrumentpreferanse, samt kva slags assosiasjonar forskjellige instrument, lydar og musikk vekker. Kva slags register pasienten er fortruleg med er óg aktuelt å kartlegge, då ”feil” register kan opplevast ubehagelig. Det blir óg rapportert å observere fysiske parameter, som pasientens andedrett, hjerterytme (om pasienten er kopla til monitor), kroppsbevegelsar, spenningar i kroppen, stemmeleie og tale. Desse observasjonane kan gi eit inntrykk korleis pasienten opplevar situasjonen og musikken.
”It’s critical to see how the patients respond to a myriad of sounds. What their bodies do; do they close it, or do they open it, and what associations they have; physical and cognitive, mental, spiritual associations with the sounds.” (Informant)
Kartlegginga si funksjon er først og fremst å gje innsyn i pasienten sin situasjon. Med utgangspunkt i kunnskap om pasienten blir målsetjing for intervensjonen stadfesta, samt kva metode som kan vere relevant å bruke (for eksempel visualisering, avspenning eller anna). Spesifikt for musikkutviklinga er fasa med på å danne eit musikalsk utgangspunkt. Informasjon knytt til pasienten sin kultur og musikalske preferanse, kan informere val av instrument og vere med på å avgjere om ein skal ta utgangspunkt i improvisasjon, ein spesifikk song eller stilart. Observasjonar knytt til fysiske parameter kan gje eit inntrykk av korleis pasienten har det til ei kvar tid og korleis vedkomande reagerar på ulike formar for musisk stimuli. Desse observasjonane kan såleis rettleie musikkterapeuten i utforminga av musikken, samt fungere som eit samanlikningsgrunnlag for korleis vedkomande reagerar på musikken sidan.
Terapeuten
Sjølv om hovudfokuset er på pasienten, blir terapeutens personlege førebuingar rapportert å også ha betyding for musikkutforminga. Det å vere ukomfortabel i situasjonen kan ha konsekvensar for terapeuten si evne til å tilpasse musikken lenger ut i sesjonen, og det blir difor framheva at det er viktig å gjere det ein kan for å føle seg komfortabel før ein startar (til dømes sitje godt eller fjerne forstyrrande element/personar). I situasjonar der ein møter pasientar med problem/sjukdomar som terapeuten identifiserar seg med, blir det vektlagt å vere bevisst på å skilje seg sjølv frå pasienten. Terapeuten fokuserar på å vere ein ressurs for pasienten og er bevisst på å spele jamt og roleg.
Musikkavspenning: Vidareutvikling av musikken
I det følgjande blir det beskrive korleis musikken blir vidareutvikla i ei musikkavspenning. Omgrepet musikkavspenning blir forstått i tråd med Bruscia (1998) sin definisjon: ”The use of music listening: to reduce stress and tension, to reduce or countercondition anxiety, to induce body relaxation or to facilitate entry into altered states of counsciousness”. Informantane brukar dessutan musikkavspenning i samband med smertelindring, nervøsitet, søvnløyse og for å skape ein fristad for pasienten. I musikkavspenning blir det vektlagt å spele enkelt og roleg. Musikken er konsonerande og ofte i ¾ dels takt. Den har ein repeterande struktur, der akkordprogresjon, melodisnuttar og tekst blir gjenteke. Uansett kva slags musikalsk utgangspunkt musikkterapeuten har valt å bruke, kan dei musikalske parametrar variere og forandrast i løp av intervensjonen. Rytme, puls, melodi, harmonikk, dynamikk og register kan tilpassast augneblinken og pasienten sitt umiddelbare behov.
Kommunikasjon med og observasjon av pasienten
Informantane erfarar at det å spele musikk som er spesielt tilpassa pasientens sine ønskjer og behov har ei roande og angstdempande effekt. Undervegs i musikken har difor musikkterapeuten bruk for informasjon om korleis pasienten reagerar på musikken. Her blir det beskrive å frå tid til annan ”sjekke inn” hjå pasienten og be pasienten beskrive korleis musikken/lydane påverkar vedkommande og korleis det opplevast i kroppen. Basert på pasientens feedback kan terapeuten legge til eller ta vekk instrument eller forandre musikalske element. Som eit supplement, eller i tilfeller der samtale ikkje er mogleg/ønskeleg, kan terapeuten få viten om korleis musikken fungerar ved å observere pasientens fysiske reaksjonar til musikken. Her blir observasjonane frå før musikken starta viktige, og terapeuten observerar om dei fysiske parametrane utviklar seg i ønska retning, og baserar den vidare musikkutviklinga på desse observasjonane.
Entrainment
Entrainment er ein teknikk som informantane brukar mykje i forbindelse med musikkavspenning. Det kan sjå ut som om entrainment utover å vere ein avspenningsteknikk, er ein generell måte å relatere seg til musikken på i denne samanhengen, som heile tida ligg som eit grunnlag i forståinga av musikken si betyding i ein avspenningsprosess. Det blir også beskrive å bruke entrainment i samband med visualisering, der føremålet er avspenning.
Entrainment er knytt til ei synkronisering mellom pasient og musikk, der musikken si rolle er å påverke pasientens fysiske og psykiske tilstand i ønska retning. Andedrettet blir forstått å vere svært viktig i denne prosessen, og terapeuten set fokus på andedrettet og oppmodar pasienten til eit roleg andedrett. Entrainmentsprosessen tek utgangspunkt i den musikalske ramma, t.d. ein song. Informantane beskriv å starte prosessen med å først matche pasienten sitt andedrett med rytmen i musikken. Gradvis blir dei musikalske parametrane forenkla: rytmen blir lagt til ein enklare struktur, pulsen langsamare, melodi og harmonikk gradvis forenkla. Nokre gongar munnar det ut i berre ein tone. Formålet er å påverke pasienten til eit roleg og organisert andedrett i tråd med musikken si utvikling, med den hensikt at pasienten går over til ein generelt meir avspent tilstand. Den eine av informantane beskriv prosessen som at pasienten er dirigenten; pasienten sitt andedrett er pulsen og musikkterapeuten orkesteret. Ho uttrykk seg såleis:
”I pretend that I am the orchestra, and they are the conductor, and their baton is the chest, and I’m following their chest. And if it’s fast or uneven I’m seeking to slow it down or make it create more equilibrium in the meter. So it’s deep concentration and deep focusing on being with someone in their process.” (Informant)
Lullaby
Lullaby kan oversettast til voggevise. Eg har valt å halde på det engelske omgrepet, fordi det blir knytt beskrivingar til ein lullaby som ikkje alltid samsvarar med norske voggeviser. Ein kan argumentere for at lullaby er ein song og difor kan vere eit musikalsk utgangspunkt. Følgjeleg burde han ikkje beskrivast her; under utforming av musikken. Det å bruke ein lullaby kan godt vere ein del av det musikalske utgangspunktet, men den kan også introduserast etterkvart i musikken. Informantane omtalar dessutan bruken av lullaby som ein teknikk i musikkavspenning. Eg har difor valt å presentere lullaby i dette avsnittet.
Musikalske karakteristika knytt til lullaby er i tråd med den generelle musikalske karakteristikken for musikkavspenning: melodi, rytme, harmonikk og tekst skal vere enkel, og gjerne prega av repetisjonar. Den skal helst gå i, eller bli omforma til ¾-dels takt, då det råder ei forståing av at ¾ dels takt er ekstra avslappande (3). Det kan brukast ein kjend lullaby, eventuelt ein frå pasientens kultur, eller ein musikkterapeuten har laga sjølv. Ein lullaby kan kombinerast med entrainment og improvisasjon. Ein kan då ta utgangspunkt i ein lullaby, som vert forenkla i tråd med entrainment-prinsippet. Det blir også beskrive å ta utgangspunkt i ein fri improvisasjon, gå over i ein lullaby, som så til sist blir forenkla i tråd med entrainment-prinsippet.
Terapeuten
Under avsnittet om kartlegging, blir det beskrive at terapeuten vektlegg å gjer seg bevisst om sine eigne reaksjonar til pasienten. Dette er også viktig å vere bevisst på vidare i ei musikkavspenning. Det vert framheva å ha fokus på eigen ro og velvære, og å fokusere på å ha kontakt til og vere ”grounda” i kroppen gjennom heile sesjonen. Grunnen til dette, er at det blir erfart å ha betyding for terapeutens evne til å avstemme seg til pasienten, samt å entraine til pasienten og spele musikk som er avslappande for pasienten. Om ein ikkje sjølv er avslappa, er det lett å spele for fort eller for høgt. Det blir vidare skildra å av og til ta utgangspunkt i ein meir intuitiv tilnærming, og spele den konsonans, dissonans eller intervall musikkterapeuten føler eller trur pasienten treng. Her blir det understreka at ein tilnærming basert på konkret informasjon blir føretrekt framfor den intuitive.
Oppsummering
Etter å ha definert eit utgangspunkt for musikken, er tendensen å fokusere på pasienttilpassa musikk, kombinert med bruken av entrainment og lullaby. Den vedvarande musikkutforminga er ein samarbeidsprosesses mellom musikkterapeut og pasient, der terapeuten er svært lydhøyr ovanfor pasientens verbale og nonverbale respons på musikken, og tilpassar musikken til denne responsen i tråd med formålet for intervensjonen. Entrainmentprosessen er spesielt viktig i forbindelse med avspenning, og er ein teknikk som alltid blir brukt når avspenning er formålet. Det har og kome fram at terapeutens eigen tilstand og intuisjon/erfaring har innflytelse på prosessen.
Musikkvisualisering: Utvikling av musikken
I det følgjande blir musikkutvikling i visualiseringsprosessen beskrive. Forståinga av omgrepet musikkvisualisering støttar seg mot Bruscia (1998) sin definisjon: ”The use of music listening to evoke and suppport imaginal processes or inner experiences while in a nonordinary state of consciousness”. Informantane brukar musikkvisualisering i smertelindring og for pasientar som treng å sove og skifte fokus, for pasientar som ikkje vil vere på sjukehuset meir, for å kome i kontakt med ressursar, og også for å oppnå avspenning. Innan sjølve visualiseringsprosessen kan det takast i bruk ulike avspenningsøvingar – beskriving av desse kan ein finne i Grocke og Wigram (2007) ”Receptive Methods in Music Therapy”.
Å bruke visualiseringa i musikken
Musikken sin funksjon her er å skape eit rom der visualiseringa kan utvikle seg. For å skape dette rommet, blir det arbeida ut frå forståinga at det å reflektere visualiseringa i musikken, styrkar visualiseringsprosessen. Det blir såleis skapt ein gjensidig prosess der visualiseringa informerar musikken og musikken forsterkar visualiseringa – dei inspirerar kvarandre. I situasjonar der pasienten ikkje fortel om visualiseringsprosessen, og terapeuten såleis ikkje har dei visuelle haldepunkta å ta utgangspunkt i, blir det skildra å reflektere pasientens energi og å la seg informere av andedrett og andre observerbare reaksjonar hjå pasienten, i tråd med målsettinga for intervensjonen. Det blir understreka at musikken ofte er ganske enkel i denne konteksten. Informantane tek ofte utgangspunkt i å visualisere noko inni pasienten sin kropp (som regel smerteoppleving eller ubehag), eller noko utanfor pasienten (t.d. yndlingsstad, soloppgang). Når ein tek utgangspunkt i noko utanfor pasienten, kan det vere eit bilete pasienten vel sjølv, terapeuten kan foreslå eit bilete eller bileta kjem av seg sjølv når musikken startar. Denne typen visualisering blir ofte brukt for pasientar som vil vekk frå den situasjonen vedkomande er i, til å kome i kontakt med ressursar, samt for å skape avspenning. Musikalsk blir det beskrive å følgje og reflektere utviklinga av visualiseringsprosessen og eventuelt fokusere på bilete som framstår som ekstra betydingsfulle for pasienten. I høver der pasienten har visualiseringar prega av store spenningsforhold (eng.: tension), kan musikkterapeuten velge å introdusere ein musikalsk motsetnad til visualiseringa. Formålet er her å skape eit rom i musikken, der pasienten i løp av visualiseringsprosessen kan finne forløysing for spenningsforholda. Musikalsk sett gjer terapeuten dette ved å etterkvart initiere ein annan flow (5) i musikken enn det som pregar visualiseringa. Det kan likne litt på entrainmentprinsippet, i ein visualiseringskontekst. I motsetting til musikkavspenning blir det her ikkje brukt andre spesifikke teknikkar – musikken er eit produkt av terapeutens eige skjønn og korleis terapeuten oppfattar visualiseringa og ønskjer å uttrykke denne. Det same er tilfelle når det blir teke utgangspunkt i kroppen, noko som ofte blir gjort i forbindelse med smertelindring. Her oppfordrar terapeuten pasienten til å visualisere smerta, og i tråd med grunnprinsippet blir pasientens beskriving brukt i musikkutviklinga. Smertebeskrivingar som blir nemnt er: farge, intensitet, om smerta er vedvarande, pulserande, gjennomtrengande – noko som blir forsøkt matcha med musikkens parameter. Det blir vidare skildra å introdusere ei lindrande visualisering, som såleis også blir reflektert i musikken. For eksempel: Om smerta blir beskrive som raud og varm, kan pasienten visualisere noko kjølig, blått:
”If we breathe in blue water, maybe I’ll introduce some new timbre when the water comes…of chimes, let’s say…and I’ll instruct them singing, perhaps to feel the cool water. So it’s about a sensory experience with the music. And visual cues.” (Informant)
Terapeuten
Også her blir det intuitive aspektet inkludert, ved å bruke intervall musikkterapeuten føler pasienten treng, samt late eigne frie assosiasjonar og kjensler som blir vekt av pasienten og pasienten si visualisering, informere musikken. Det blir òg beskrive å reflektere overføringar og motoverføringar terapeuten opplever, i musikken. Elles gjeld det same som for avspenning – altså at terapeuten er roleg og komfortabel for å kunne tilpasse musikken hensiktsmessig til pasienten.
Oppsummering
Musikken blir justert til visualiseringa ettersom den utviklar seg og i tråd med pasientens tilstand, og det terapeuten vurderar som mest hensiktsmessig for pasienten sin prosess. I og med at musikken ofte er ein refleksjon av visualiseringa, vil det vere ganske subjektivt korleis musikkterapeuten vel å uttrykke bilda eller symbola i visualiseringa.
Oppsummering av funn
Forforståinga er stadfesta og står i klarare lys. Både pasientens tilstand, målsetting, overføringsdynamikkar og musikkterapeutens person påverkar musikkutøvinga. Her kjem også fram nye betydningsfulle element, som bruken av entrainment, lullaby og bilda i visualiseringsprosessen. Spesielt er bruken av entrainmentprinsippet framtredande. Prosessen kan oppsummerast med at informasjonsinnsamlinga i starten legg grunnlag for å danne eit musikalsk utgangspunkt som ein tek med seg vidare i prosessen. Undervegs, er det først og fremst pasientens ulike formar for respons som styrer musikkutviklinga, samt kva teknikkar terapeuten vel å bruke og terapeuten som person. Det kan sjå ut som om utviklinga av musikken er ein sirkulær prosess som består av det musikalske utgangspunktet, pasientens respons undervegs, teknikkar og terapeuten sjølv. Den sirkulære prosessen utviklar seg også over tid, i retning av målsetjinga. Grafisk kan det sjå sånn ut:
Figur 1 Ein sirkulær og lineær prosess
AVSLUTNING
Funn i lys av eksisterande teori
Sidan entrainment er eit viktig omgrep og forståelseskonsept i denne samanhengen, vil eg knytte beskrivingane av entrainment opp mot eksisterande teori. Bruscia (1998) har definert entrainment som:
”…the use of vibrations, sounds and music in various elemental and combined forms to establish synchronicity in autonomic or voluntary body responses: Between client and music, within parts of the client’s body, and between the client and another person. The stimuli used may be recorded, or created by therapist and/or client, instrumentally or vocally” (s. 121)
Generelt presenterar Bruscia ei breiare forståing av omgrepet enn det informantane gjer. Mellom anna tek han utgangspunkt i fleire element som kan bli synkronisert (synkronisering internt i pasienten, synkronisering mellom pasient og musikk og mellom pasienten og ein annan person). Informantane presenterar ei meir spesifikk beskriving av entrainment, som fokuserar på synkronisering mellom pasient og musikk og meir spesifikt på rytme og andedrett. Det er ikkje usannsynleg at denne bruken av entrainment også inkluderar synkronisering mellom pasient og terapeut og synkronisering internt i pasienten – men det blir ikkje gjort eksplisitt. Sjølv om bruken av omgrepet i denne teksten ikkje fyller ut definisjonen fullstendig, ligg beskrivinga innanfor rammene for definisjonen, og der er ingen motsettingsforhold mellom beskrivinga og definisjonen. På det grunnlag vil eg seie at omgrepet i denne teksten blir brukt i tråd med Bruscia sin definisjon. I ”The Music Effect” (Schneck og Berger 2006) presenterar forfattarane ein omfattande teori om korleis kroppen kan reagere på musikk, der det også er eit kapittel om entrainment. Schneck og Berger si beskriving av omgrepet legg vekt på å forklare kvifor musikken har ein potensiell innverknad på kroppen. Entrainment blir beskrive på ulike fysiologiske nivå, og i relativt komplekse utgreiingar. Bodskapen kan, svært forenkla, oppsummerast med følgjande samanlikning (s.181): Ein togpassasjer går på eit tog, toget tek passasjeren til ein stasjon, passasjeren går av igjen, og er på denne nye staden. I denne forståinga er musikken toget og pasienten togpassasjeren. Musikken blir forstått som å kunne ta pasienten med til ein annan form for tilvære. Med atterhald om at eg har forstått kompleksiteten i Schneck og Berger si framstilling av entrainment, kan informantane si beskriving og bruk av omgrepet famnast av Schneck og Berger si meir teoretiske utgreiing. Bruken av omgrepet entrainment her i teksten er såleis i samsvar med korleis det blir anvendt i andre, teoretiske samanhengar.
Vidare vil eg kort gå inn på funna i forhold til teknikken empatisk improvisasjon. Det er fleire likheitstrekk mellom empatisk improvisasjon og funna som er vorten presentert her, spesielt i forbindelse med entrainment. Informantane beskriv å reflektere pasienten i musikken, i tråd med prinsippet for empatisk improvisasjon. Det som skil dei er den vidare prosessen og føremålet med intervensjonen. I empatisk improvisasjon er føremålet å bekrefte pasienten og ikkje forandre vedkomande. Dette står i kontrast til denne teksten der det å skape ei form for forandring i pasienten er ei typisk målsetjing. Heldal (2008) utvidar bruken av empatisk improvisasjon. Han beskriv korleis han brukar empatisk improvisasjon i ein avspenningskontekst, og at han ved å gradvis forandre musikken forsøker å påverke pasienten sin sinnsstemning. Han foreslår å kalle prosessen affektiv inntoning. Informantane presenterar tilsvarande beskrivingar, men med fokus på kroppen, og kallar denne prosessen entrainment. Prosessane og arbeidsmåtane liknar kvarandre, men har fått ulike namn – kanskje speglar dette fokus på henholdsvis kropp og psyke.
Diskusjon av metode
Den kvalitative metoden avgrensar studien til å generere funn av beskrivande og subjektiv art. Den synleggjer informantane si eiga forståing av og forklaring på kvifor musikken blir som den blir. Metoden utelukkar å finne andre objektive forklaringsmodellar. Metoden har generert innsyn i prosessen og handverket og skapt nokre haldepunkt som kan brukast som utgangspunkt i klinisk praksis eller som utgangspunkt til vidare undersøking – i samsvar med utgangspunktet for prosjektet.
Det å bruke intervju viste seg å vere litt problematisk, då det var vanskeleg for informantane å beskrive korleis dei utøver musikkterapi. Informantane sa fleire gonger ”men, det kjem an på…eg gjer ikkje det sånn alltid…det kjem an på situasjonen og pasienten”. Sjølv om det er vanskeleg, tvingar intervjuet informantane til å tenke over kva dei eigentleg gjer, og det viser seg også at dei arbeidar ut frå nokre haldepunkt; som har blitt attgjevne over.
Til sist vil eg kommentere det å bruke Skype som verktøy i intervjuet. Telefonintervju inneber at det nonverbale i samtalen forsvinn, noko som betyr at eit kommunikasjons- og forståingsnivå blir utelate. Eg erfarte at dette til tider gjorde det vanskeleg å få ein god flyt i samtalen. Det var også av og til vanskeleg å høyre kva som vart sagt, noko som gjer både intervjuet og transkripsjonsprosessen vanskelegare enn nødvendig. Samtidig kan telefonintervju vere eit alternativ når det å møtast personlig ikkje er mogleg – spesielt når emnet for intervjuet er av upersonlig, informasjonsbasert karakter (i motsetnad til personleg, opplevingsbasert intervju), der det nonverbale nivået av kommunikasjonen ikkje er så viktig for å forstå meininga i det som blir sagt.
Diskusjon og perspektivering av funn
I litteratur om både musikkvisualisering og musikkavspenning (Grocke og Wigram 2007, Bonde et al 2001) blir det gitt beskrivingar av innspelt musikk som kan vere potensielt god å bruke, fordi den har visse karaktertrekk. Dette står til dels i kontrast med denne undersøkinga, som understrekar at kommunikasjon og musikalsk tilpassing på pasientens premiss, blir forstått å vere ein svært viktig del av prosessen både i avspenning og visualisering. Desse ulike måtane å ”velje” musikk på, legg til rette for ganske ulike roller for pasienten. Når det blir brukt levande musikk, har pasienten til ei kvar tid avgjerande betyding for den klingande musikken. Prosessen kan forståast som ein samarbeidsprosess, sjølv om pasienten sjølv ikkje er musikalsk aktiv. Dette står i kontrast til å bruke innspelt musikk, der pasienten kan påverke musikkvalet, men ikkje korleis musikken utviklar seg når den først er sett på. I begge tilfeller er pasienten ein mottakar av musikken, men i levande musikk vert pasienten også inkludert i samarbeidet om utviklinga av musikken.
I litteraturgjennomgangen blir det nemnd at det å bruke levande musikk kan skape nærvær og fellesskap og at dette kan ha ei verdifull terapeutisk betyding, spesielt i forbindelse med avspenning. Dette samsvarar med mine tankar omkring kva for terapeutisk potensial samarbeidet om utviklinga av musikken kan ha. Eg tykkjer tre ting er framtredande: 1. Samarbeidet legg til rette for eit nært samvær mellom pasient og terapeut, 2. Samarbeidet legg til rette for musikk som er spesialtilpassa pasienten sitt behov i augneblinken, 3. Samarbeidet gir pasienten anledning til å kontrollere ein liten del av eksistensen. I forhold til eit nært samvær, kan dette vere viktig i ein situasjon der eit menneske er konfrontert med alvorleg sjukdom, kanskje smerter og i verste fall med avslutninga av livet. Det å vere aleine i desse situasjonane kan vere svært tungt. Å utvikle musikken saman legg til rette for dette personlege samværet, og også til at pasienten sine tankar og følelsar til ei viss grad kan bli teke vare på, integrert og bearbeida i musikken. Vidare, det å kunne tilby musikk som er spesielt tilpassa til pasienten i augneblinken, kan vere eit poeng då musikkpreferansen i ein vanskeleg situasjon kan vere annleis enn den vanlegvis er. Sjølv om ein person vanlegvis likar ein viss type musikk, kan det vere noko heilt anna som opplevast riktig i ein situasjon der vedkomande er svært sjuk, har smerter, angst, etc. Det å gi pasienten moglegheit til å kontrollere det musiske stimulus, ser eg for meg at også kan vere ein del av ein generell handteringsstrategi. Innlagte pasientar opplever ofte å miste kontrollen over kva dagane skal bestå av, kroppen blir overgitt til legar og medisinar, måltid skjer tid visse tider og så vidare. Med dette utgangspunktet kan det vere verdifullt å få lov til å styre og tilpasse musikken, og finne akkurat det vedkomande har behov for.
Avslutningsvis vil eg gå tilbake til innleiinga, der eg skriv litt om at eg tykkjer det er viktig å ha fokus på musikkterapeuten sitt handverk; kva det består av og kvifor dette handverket er viktig. Denne undersøkinga understrekar ein liten del av kva handverket kan bestå av, men ikkje kvifor det er viktig. Dei tre punkta; nært samvær, spesialtilpassa musikk og å gje pasienten høve til å kontrollere ein del av tilveret, kan vere ein peikepinn på kva for terapeutisk verdi handverket kan ha i medisinsk kontekst. Dette vil likevel berre vere antakingar fordi det manglar eit svært viktig perspektiv – pasientperspektivet – på kva for ei rolle musikkterapi har, spesielt ved bruk av levande musikk. Dette perspektivet blir òg etterlyst i litteraturgjennomgangen. Ein finn grunn til å sjå denne tilnærminga som sentral med tanke på å få betre metodisk innsikt og styrke musikkterapiens relevans i ein medisinsk setting. I lys av dette vil det vere naturleg å tilrå at framtidig forsking bør ta høgde for pasientperspektivet og sette eit særskilt fokus på dette.
Fotnoter omgjort til sluttnoter for gjenpublisering på tidsskriftetmusikkterapi.no (red.anm)
(1) Ordet musikkutvikling viser til korleis musikken utviklar seg i løp av ein musikalsk intervensjon, for eksempel i ein improvisasjon.
(2) Color Analysis Scale. Ei enkel strekteikning av eit menneske, der pasienten får teikne på kor smerta er, kva farge den har og andre kjenneteikn. Med dette som utgangspunkt blir det samtalt om smerta, for å få ein så klar ide som mogleg om korleis pasienten opplever smerta.
(3) Det er diskutabelt kor vidt ¾ dels takt er meir avspennande enn andre taktartar. Sjølv stiller eg meg ikkje ukritisk til denne oppfatninga.
(4) Eg finn ikkje eit norsk uttrykk for dette, men kanskje kan ”å vere godt fundert i seg sjølv” passe.
(5) Red.anm.: fotnote fem inneholder identisk tekst med fotnote 1, som ser ut til å være en feil.
Referanser
Bailey (1983), The Effects of Live Music versus Tape-Recorded Music on Hospitalized Cancer Patients. Music Therapy vol 3, nb 1.https://doi.org/10.1093/mt/3.1.17
Bonde, Pedersen og Wigram (2001), Musikterapi - når ord ikke slår til, 1. Utg, Klim Forlag
Bruscia (1998), Defining Music Therapy, 2nd edition, Barcelona Publishers
Grocke & Wigram (2007), Receptive Methods in Music Therapy, Jessica Kingsley Publishers
Heldal, Tor Olav (2008), Metodikk - avspenningsteknikk i reseptiv musikkterapi og empatisk improvisasjon, Musikkterapi nr. 4, 2008
Kvale (1997), Det kvalitative forskningsintervju, Gyldendal Norsk Forlag A/S, Oslo
Kruse (2003), Music Therapy in United States Cancer Settings: Recent Trends in Practice, Perspective, vol 21 iss 2 https://doi.org/10.1093/mtp/21.2.89
Lyons, E., & Coyle, A. (Eds.). (2007). Analysing qualitative data in psychology. Sage Publications Ltd. https://doi.org/10.4135/9781446207536 Myskja, (2006), i Aasgaard (2006), Musikk og helse, Cappelens Forlag A/S
O'Callaghan (1996) Lyrical Themes in Songs, Journal of Music Therapy, 1996, vol 33, nb 2 https://doi.org/10.1093/jmt/33.2.74
O'Callaghan (1997) Therapeutic Opportunities Associated with the Music When Using Song Writing in Palliative Care, Perspectives, 1997 vol 15 is. 1 https://doi.org/10.1093/mtp/15.1.32
Schenck & Berger (2006), The Music Effect, Jessica Kingsley Publishers
Strauser (1997), The Effects of Music Versus Silence on Measures of State Anxiety, Perceived Relaxation and Phsiological Responses of Patients Receiving Chiropractic Interventions, Journal of Music Therapy vol 34 nb 2 https://doi.org/10.1093/jmt/34.2.88
Wigram (2004), Improvisation, Jessica Kingsley Publishers