Utvikling av musikkterapeutiske intervensjoner for mennesker med Alzheimers sykdom i tidlig fase, mild kognitiv svikt og subjektiv kognitiv svikt
Av
Harald Lexander, Kathrine Dahle og Christian Gold
Kontakt
Kathrine.Dahle@bergen.kommune.no
DOI:
https://doi.org/10.69625/318192.CDRN1427
Først publisert
Musikkterapi 43(2) 2020, s. 6-19
Publisert på nett
29.10.2024
Fagfellevurdert artikkel
SAMMENDRAG
"Et stadig økende antall studier har undersøkt musikkterapi i eldreomsorg. Likevel er det fortsatt relativt få studier fra nordisk kontekst, og spesielt på hjemmeboende mennesker i en tidlig fase av demens. Vi beskriver her et opplegg som kombinerer individuell musikkterapi med korøvinger i kontekst av den pågående ALMUTH-studien, basert på teorier om biopsykososial helseforståelse (Ridder, 2016a), og helsemusikkering (Stige, 2016). Gjennom tre casevignetter belyser vi hvordan enkelte forløp kan variere med utgangspunkt i individuell tilrettelegging, lokalisasjon og involvering av pårørende. Vi hevder at den musikkterapeutiske protokollen kan balansere fleksibilitet og konsistens, slik at den terapeutiske intervensjonen i størst mulig grad kan standardiseres uten at dette går på bekostning av kontekstuell terapeutisk integritet. Organisering av tilbud i kommunal praksis krever en gjennomtenkt fordeling av ressurser for individuelle, gruppebaserte og hjemmebaserte tilbud basert på individuelle behov."
Nøkkelord: Musikkterapi, hjemmeboende, subjektiv kognitiv svikt, mild kognitiv svikt, Alzheimers sykdom, pårørende
Finansiering: Denne artikkelen ble produsert med støtte fra Norges forskningsråd (NFR prosjekt nr. 260576).
Innledning
Alzheimers sykdom er den vanligste og mest kjente formen for demens (Engedal & Haugen, 2018). Demens er en fellesbetegnelse på flere kroniske sykdommer eller skader i hjernen. De første symptomene er vanligvis problemer med hukommelse, språk og evne til å orientere seg. Alzheimers sykdom er nevrodegenerativ, som vil si at symptomene på demens utvikler seg og forverres over tid fra lett glemsomhet til total hjelpeløshet (Engedal & Haugen, 2016). Alzheimers sykdom kan per i dag ikke kureres, og medisiner har kun begrensede effekter (Selkoe, 2001). Mild kognitiv svikt (MCI) fører til fall i intellektuell funksjon som er påvisbart ved kognitiv og nevropsykologisk testing. Subjektiv kognitiv svikt innebærer at personen selv opplever tap av funksjoner knyttet til oppmerksomhet, hukommelse og konsentrasjon, men hvor kognitive og nevropsykologiske tester ikke er avvikende (Engedal & Haugen, 2018).
Verdens helseorganisasjon (WHO) anslår at ca. 50 millioner mennesker lever med demens, og dette tallet er ventet å stige til 152 millioner innen 2050, med en global kostnad estimert til ca. 818 milliarder USD (WHO, 2012; WHO, 2018). I Norge antas det at det finnes ca. 101 000 nordmenn med demens, og dette tallet er antatt å øke til 235 000 innen 2050 (Gjøra et al., 2020). Det er funnet flere fordeler ved å delta i musikalske aktiviteter for mennesker med demens (Särkämö et al., 2014; Satoh et al., 2015; Simmons-Stern, Budson & Ally, 2010; Sung, Chang & Lee, 2010). Dette tyder på at musikkterapi kan ha betydelig potensiale som en ikke-medikamentell behandlingsform. Nasjonal retningslinje om demens (Helsedirektoratet, 2020) beskriver hvordan man kan benytte musikkterapeutenes kompetanse til både å utøve klinisk musikkterapi, i tillegg til å gi veiledning og opplæring til annet helsepersonell om bruk av musikk som miljøbehandlingstiltak.
-
Oppvarming
Varighet 5-10 min. Formålet med oppvarmingen er å gjøre klient og terapeut klar til å bruke stemmene sine. I tillegg til at oppvarmingsdelen tilrettelegger for sunn stemmebruk, kan dette også fungere som en rammeaktivitet som gir økten struktur og forutsigbarhet. Øvelser som brukes i oppvarming har fokus på strekking, pust og stemme.
Strekking – strekke armer i været, rulle på skuldre, rulle på hodet osv.
Pust – puste dypt inn gjennom nesen, holde på luften, og så slippe luften sakte ut igjen.
Stemme – synge skala på «la». Skalaen kan synges oppover og nedover for å varme opp hele registeret.
Sangtrening
Varighet 15-20 min. Denne delen av økten brukes til å synge sanger med det formålet å utvikle klientenes sangtekniske egenskaper. Her kan man bruke sanger som klienten allerede kan eller lære nye sanger.
Øving på korsanger
Varighet 15-20 min. Denne delen av økten skal brukes til å øve på sanger som klienten synger i koret. I tillegg til sangteknikk kan man her jobbe med å synge flerstemt. Her er det nødvendig å ta hensyn til klientenes sangferdigheter og funksjonsnivå. Noen kan oppleve flerstemt sang som forvirrende og slitsomt, mens andre er helt komfortabel. Derfor er det viktig å tilrettelegge på en måte som fungerer bra for hver enkelt klient. Lytting
Varighet 5-10 minutter. Denne delen av økten skal brukes på å lytte til lydmateriale som klienten velger selv.
ALMUTH
Bakgrunn og kontekst for denne artikkelen er ALMUTHstudien (Koelsch, 2018). Samtlige av forfatterne har vært engasjert på ulike nivåer i det pågående forskningsprosjektet ved Universitetet i Bergen. ALMUTH står for Alzheimers og musikkterapi (ALzheimer and MUsic THerapy). Hensikten med forskningsprosjektet er å undersøke muligheter for å forbedre helsen, samt å bremse sykdomsprogresjonen til personer som lever med kognitiv svikt og Alzheimers sykdom. Koelsch og hans team ved Institutt for biologisk og medisinsk psykologi, UiB, ønsker primært å måle hjernens alder ved hjelp av MR-skanning (MRI) og utvikling av depressive symptomer gjennom geriatrisk depresjonsskala (GDS) i løpet av en periode på 12 måneder. Sekundært ser man på evnen til å 1) bo selvstendig hjemme, 2) språkferdigheter, 3) sensomotoriske funksjoner, 4) aktiviteter i dagliglivet, 5) sykdomsutvikling, og 6) kognitive funksjoner (Koelsch, 2018).
Alle personer som tilfredsstiller kriteriene for deltakelse i studien tar en MR-undersøkelse og en nevropsykologisk undersøkelse både før og etter intervensjonsperioden på 12 måneder. Etter før-målingen blir deltakere tilfeldig inndelt i 3 grupper: musikk, trening eller kontrollgruppe.
I løpet av denne perioden tilbys 40 gratis økter av musikkterapi eller treningsterapi. I kontrollgruppen mottar deltakerne bare konvensjonell behandling, og testes før og etter 12 måneder.
Musikkgruppen innebærer ukentlig musikkterapi og korøvelser annenhver uke med en musikkterapeut. Treningsgruppen innebærer ukentlig trening med fysioterapeuter både individuelt og i gruppe etter samme prinsipp som musikkgruppen. Man trenger ingen tidligere kunnskap og erfaring, og opplegget blir individuelt tilpasset. I tillegg til regelmessig musikkterapi er det viktig at deltakerne øver (synger og lytter aktivt til musikk) hjemme på egenhånd, minimum 30 min hver dag. Som et potensielt hjelpemiddel får deltakerne utdelt en USB-penn med innspilte sanger som brukes både i de individuelle øktene, og i koret. Repertoaret består av både kjente og ukjente sanger som de skal lære, i tillegg til ulike former for kanon og flerstemt sang. Sangene er plukket ut etter ulik vanskelighetsgrad, slik at alle deltakerne skal få utfordringer tilpasset sitt nivå.
Den individuelle musikkterapiintervensjonen skal vare i 45-60 min, og gjennomføres med utgangspunkt i malen beskrevet i tekstboks 1. Samtaler er en viktig del av sangøktene, selv om samtaler i seg selv ikke er definert i ALMUTH-studieprotokollen. Samtalene spiller en viktig rolle for å skape struktur og forutsigbarhet i hver økt, samtidig som kommunikasjon gjennom samtaler også er viktig for å møte deltakerne der de er. De ulike deltakerne har forskjellige behov, og befinner seg i ulike stadier i sykdomsforløpet. Samtale kan dermed fungere som en trygg tilnærming for å bygge en terapeutisk relasjon. Det er derfor ikke snakk om en form for samtaleterapi, men samtalen spiller likevel en viktig interpersonlig rolle i intervensjonen. Koret er ment som en sosial møteplass hvor sangglede og mestringsopplevelser er like viktig som innøving av nytt repertoar. Korøvingen varer i 45 min, og er delt inn i tre hoveddeler; oppvarming, repetisjon av tidligere sanger og nytt materiale/sirkelsanger.
En utfordring med å standardisere musikkterapeutiske intervensjoner er at en fastlagt terapimanual kan stå i fare for å miste sin terapeutiske integritet, fordi en rigid manual kan gå på bekostning av kreativitet og interpersonlig relasjonsbygging i en terapeutisk kontekst (Rolvsjord, Gold & Stige, 2005). En kan argumentere for at musikkterapi som bruker kunstnerisk uttrykk, mister det vesentlige dersom en viss frihet i samspill mellom terapeut og klient tas bort. På den andre siden er det viktig å definere innhold og arbeidsmåte for å kunne si noe generelt som går utover den enkelte klient. «Research requires standardized interventions while music therapy likely requires interventions tailored to the individual» (Collins & Fleming, 2017, s. 2471).
Lexander (2019), masterstudent ved UiB fra 2017-19, skrev sin mastergrad knyttet til forskningsprosjektet ALMUTH. Han gjennomførte selvstendige intervensjoner med flere av deltakerne som et grunnlag for å se hvorvidt øktene var sammenlignbare, og hvordan disse kunne forstås i sammenheng med eksisterende musikkterapilitteratur, samt hvorvidt observerbare endringer i atferd og musikalske egenskaper fant sted over fire økter. I tillegg ble det også sett på hvorvidt intervensjonen ble implementert i henhold til protokollen, og hvorvidt den hadde forbedringspotensiale. Lexander (2019) beskriver tre caseeksempler fra ALMUTH-prosjektet. Vi ønsker å ta utgangspunkt i disse casene, fordi de gir oss et bilde på en hensiktsmessig tematikk som kan forklare vår musikkterapeutiske praksis fra ulike perspektiv. Dette innebærer både at klienten får individuell tilrettelegging ut fra egne behov (musikkterapi kan ikke fullt ut standardiseres), får musikkterapitilbud hjemme i sin egen stue (lokalisasjon) og involvering av pårørende.
Forskningen i ALMUTH-prosjektet har som mål å videreutvikle den allerede etablerte forskningen på musikk i eldreomsorg. For å forstå prosjektet i en forskningskontekst vil det derfor være nødvendig med en kunnskapsoppsummering av den etablerte forskningen. Videre følger en kort oppsummering av denne forskningen, samt en forklaring av det musikkterapiteoretiske fundamentet for den videre utviklingen og implementeringen av musikkintervensjonen.
Effektforskning på musikk og musikkterapi i eldreomsorg
Musikkterapi har blitt brukt med mennesker med demens lenge, og forskning på dens effekter har utviklet seg mye de siste 20 årene (Gold, Koelsch & Stige, 2020). Flere systematiske oversikter av randomiserte kontrollerte forsøk (randomised controlled trial, RCT) og andre studier har dokumentert denne veksten. Systematiske oversikter av RCTer anses som den mest pålitelige type forskningsevidens. Cochraneoversikter som har strenge krav til metodikk, har blitt publisert og oppdatert siden 2003. Den første inkluderte kun fem RCTer, mens den nyeste versjonen i 2018 inkluderer hele 22 RCTer (van der Steen et al., 2018). De to første utgavene konkluderte kun at mer og bedre forskning var nødvendig. Den nyeste utgaven kunne trekke positive konklusjoner om effekter. Samtidig med Cochrane-oversiktene har et voksende antall andre systematiske oversikter kommet ut. Samlet sett kan vi oppsummere som følger:
1) Effekter på kognitiv funksjon: Oversikter som undersøkte musikkterapi eller musikkintervensjoner generelt kunne ikke stadfeste klare positive effekter på kognisjon (van der Steen et al., 2018). En mer detaljert oversikt med fokus på kognisjon fant at aktiv, men ikke reseptiv musikkterapi viste positive effekter på kognisjon (Fusar-Poli et al., 2018). Forebyggende effekter av kognitiv stimulering, for eksempel ved å øve på musikk, er velkjent (Livingston et al., 2017, s. 2697-2698; Tranvåg & Kjellstadli, 2020, s. 64-65), og dermed kan det virke logisk at aktiv musisering også kan ha slike effekter blant mennesker med demens, mer enn ren musikklytting.
Andre utfallsmål undersøkt i systematiske oversikter har vært kostnadseffektivitet (Livingston et al., 2014), og depresjonssymptomer (van der Steen et al., 2018).
2) Effekter på agitert atferd: Agitasjon er et samlebegrep for ulike typer atferd som er preget av “ytre uro og indre spenning” (Selbæk & Bergh, 2020, s. 88), og forekommer hyppigst på senere stadier av demens og hos sykehjemsbeboere (Livingston et al., 2017, s. 2699 og 2702). Mens noen oversikter fant klare effekter på agitasjon (for eksempel Livingston et al., 2014), kunne en annen ikke stadfeste slike signifikante effekter (for eksempel van der Steen et al., 2018). Dette kan handle om hvordan musikkintervensjoner defineres og blandes i oversiktene: En oversikt (Livingston et al., 2014) skilte mellom «strukturert» musikkterapi, som har vist positive effekter, og andre musikkintervensjoner som ikke har det. Derimot blandet Cochrane-oversikten (van der Steen et al., 2018) en mer heterogen gruppe musikkintervensjoner. Strukturert musikkterapi, som definert av Livingston et al. (2014), er ledet av en utdannet musikkterapeut, og kan for eksempel begynne med en velkjent sang til oppvarming fulgt av en periode med reseptiv og aktiv bruk av musikk. Resultatene her kan derfor tyde på at denne gruppen spesielt kan ha behov for musikkterapi.
Én RCT (Ridder, Stige, Qvale & Gold, 2013) ble gjennomført i en nordisk kontekst: 42 sykehjemsbeboere med demens i Norge og Danmark deltok i en crossover-RCT der de ble tildelt enten seks uker individuell musikkterapi fulgt med seks uker standardbehandling eller omvendt rekkefølge. Musikkterapeuter tilbød musikkterapiøkter to ganger per uke som kunne inneholde improvisasjon, dans/bevegelse, lytting og andre aktiviteter, i en personsentrert og relasjonell tilnærming. Musikkterapi var signifikant bedre enn standardbehandling på forstyrrende agitert atferd. Dette er et viktig resultat fordi personer med demens som også utvikler atferdsforandringer som for eksempel agitasjon, uro og aggresjon, ofte blir behandlet med beroligende medikamenter. Økning i bruk av medikamenter var mer sannsynlig under standardbehandling enn under musikkterapi. Denne studien ble inkludert i flere systematiske oversikter nevnt ovenfor.
Teoretiske perspektiver på musikk i eldrehelse
Ridder (2016a) skriver om bruk av musikk i demensomsorg innenfor en personsentrert (theory of personhood) og biopsykososial helseforståelse. Personsentrert omsorg blir av kompetansetjenesten Aldring og helse definert som
[...] en omsorgsfilosofi som handler om å ta hensyn til hvordan en person opplever sin situasjon og verden rundt seg. Omsorgen skal tilrettelegges slik at personens perspektiv på situasjonen blir ivaretatt. Hvordan en person opplever en situasjon er preget av personlighet, livshistorie, fysisk helse, demenssymptomer og sosialt miljø. (Aldring og helse, u.å.)
Personsentrert omsorg er et viktig begrep som Ridder (2016a) har lånt av Kitwood (1997), og som forstås som interaksjoner som opprettholder ens status som person. Dette betyr at omsorgsgivende arbeid må forstås på et medisinsk/biologisk nivå, et psykologisk nivå og et sosialt nivå. Innenfor denne forståelsen av omsorgsarbeid med mennesker med demenssykdommer blir det viktig å legge til rette for en omsorgspraksis som fungerer på alle disse nivåene. Musikk forstås derfor ikke bare som et estetisk fenomen, men også som handlinger som kan bli brukt til å tilrettelegge for intersubjektive opplevelser (Ridder, 2016a, s. 43). På denne måten blir musikkterapi en måte å tilby personsentrert omsorg gjennom å tilby rammer, regulering og relasjon gjennom musikkens evne til å fange oppmerksomhet, lage struktur og regulere følelser (Kvamme, 2017).
Stige (2016) låner begrepet musikkering (musicking) fra Small (1998). Small (1998) er opptatt av hvordan musikalske aktiviteter som utøvelse og lytting, må forstås i en kontekstuell sammenheng med forskjellige mennesker og aktiviteter som er med på å tilrettelegge for at musikken kan oppstå i en kontekst. Helsemusikkering, som beskrevet av Stige (2016) er derfor å forstå som hvordan mulighetene som er tilstede i musikalske aktiviteter kan brukes på en helsefremmende måte, og hvordan man er avhengig av et samspill av mennesker for å legge til rette for helsefremmende musikalske aktiviteter. Et slikt økologisk perspektiv viser hvordan personsentrert omsorg i et biopsykososialt helseperspektiv kan forstås på et sosialt nivå, fordi helsefremmende muligheter i musikken oppstår gjennom mellommenneskelige samspill.
Disse teoretiske perspektivene har vært sentrale i forbindelse med utviklingen av musikkintervensjonen som benyttes i ALMUTH-studien. Den biopsykososiale helseforståelsen beskrevet av Ridder (2016a) har fungert som et grunnlag for å utvikle en intervensjon som møter deltakerne på et biologisk og psykologisk nivå. På et sosialt nivå har Stige (2016) sine teorier om helsemusikkering i et sosiokulturelt perspektiv bidratt til en forståelse av hvordan den musikalske aktiviteten er med på å tilrettelegge for intersubjektiv samhandling gjennom sosiale og økologiske muligheter som oppstår både i koraktiviteter, og i en-til-en musikkterapiøkter med deltakerne. På et biologisk og psykologisk nivå har intervensjonen tatt utgangspunkt i resultater av forskning som beskrevet tidligere (Ridder et al., 2013; van der Steen et al., 2018).
Problemstilling
Vi ønsker å presentere hvordan den musikkterapeutiske intervensjonen i ALMUTH-prosjektet er blitt utviklet samt beskrive våre erfaringer med å implementere denne. Vi ønsker å diskutere hvilke utfordringer som kan oppstå når et standardisert forskningsdesign skal ivareta en personsentrert tilnærming, siden mellommenneskelige og kontekstuelle tilnærminger til terapi kan stå i fare for å miste sin integritet gjennom en for strengt definert intervensjonsprotokoll (Rolvsjord et al., 2005). Deretter vil vi se nærmere på erfaringene våre i lys av forskning og teoretiske perspektiver, og samtidig presentere en evaluering av musikkterapien. I tillegg vil vi diskutere hvordan en slik intervensjon kan implementeres i en kommunal demensomsorg. Formålet med denne artikkelen er derfor å 1) gi perspektiver på musikkterapeutisk praksis, 2) se på hvilke erfaringer vi har gjort oss i forbindelse med utvikling og implementering av musikkterapeutiske intervensjoner for personer i en tidlig fase av demenssykdom, og 3) hvordan disse kan implementeres i kommunal demensomsorg.
Casevignettene som følger, blir brukt for å kontekstualisere og gi en mest mulig praksisnær beskrivelse av fokusområdene for denne artikkelen. På denne måten blir vår praktiske tilnærming til intervensjonen med studiedeltakerne fremhevet, samtidig som det gir oss mulighet til å beskrive hvordan erfaringene vi har gjort oss har oppstått i en autentisk musikkterapeutisk situasjon.
Casevignetter
Vi har valgt oss ut tre hovedfokusområder som vi ønsker å se nærmere på; Individuell tilrettelegging handler om hvordan vi har tilrettelagt økter etter deltakernes ulike behov og preferanser. Lokalisasjon handler om stedene hvor musikkterapien gjennomføres og hvordan disse er av betydning for intervensjonen, samt hvilke muligheter og utfordringer som er knyttet til dette. Involvering av pårørende handler om hvilken rolle deltakernes pårørende har i en slik intervensjon.
Deltakerne og pårørende som beskrives i vignettene er også presentert i Lexander (2019) og alle har gitt informert samtykke til at informasjon og beskrivelser av individuelle økter kan deles i avidentifisert form, og er dekket av etisk godkjenning for ALMUTH-studien (2018/206, REK sør-øst C). Navn og annen spesifikk informasjon som kan identifisere deltakerne eller pårørende er endret av hensyn til anonymisering.
Anna
Vi avtalte et hjemmebesøk hos Anna og ektemannen i forkant av oppstarten av musikkterapi. Vi avtalte dette møtet for å bli bedre kjent, i tillegg til å gi dem muligheter til å stille spørsmål om opplegget. Øktene skulle foregå i et terapirom ved et lokalt sykehjem.
Både Anna og mannen kom sammen til musikkterapi. Vi startet med enkle oppvarmingsøvelser av kroppen, noen pusteøvelser og deretter oppvarming av stemmen. Anna var glad i å synge, og hadde ikke tidligere sunget i kor. Mannen derimot, en mangeårig korsanger var ivrig og komfortabel i situasjonen. Musikkterapeuten prøvde å presentere elementene i musikkterapiøkten på en enkel og forståelig måte basert på deltakerens premisser. Likevel ble dette noe utfordrende for henne. Anna ble stadig distrahert av ting som skjedde utenfor rommet, og hun stilte flere gjentakende spørsmål. Mannen var engasjert, og kom med stadige irettesettelser til kona om å «følge med på sangen», «starte på riktig tone» og «synge korrekt tekst». Anna ble mer og mer irritabel av denne korrigeringen, og de diskuterte seg imellom. Hun ble oppgitt, frustrert og sint. Vi avsluttet med noen av Anna sine favorittsanger for å sikre mestringsopplevelse.
Bernt
Bernt kom ukentlig til terapirommet sammen med sin kone, Elsa. Bernt likte godt å snakke om egne musikkpreferanser, og om sitt forhold til musikk. Han ble ofte svært emosjonell under sangene, som kom tydelig fram ved at han fikk tårer i øynene og begynte å erindre rundt sin egen ungdomstid. Han fortalte at han var glad i å danse, og hadde danset mye med sin kone i løpet av deres ungdomstid. Dette hadde gitt ham en forkjærlighet for rytmisk musikk som var lett å danse til, og spesielt popgrupper fra 50- og 60-tallet, som Creedence Clearwater Revival, Elvis Presley og The Beatles var blant hans favoritter.
Bernt hadde ingen tidligere korerfaring, så noen av oppvarmingsøvelsene virket fremmed for ham. I musikkterapiøktene jobbet vi mye med korsangene på en måte som sikret at Bernt skulle oppleve mestring. I tillegg brukte vi noe av tiden på å synge sanger av artister som The Beatles og Elvis. I en av øktene da vi sang «Hound Dog» reiste Bernt seg spontant fra stolen, så på sin kone, og sa: «Jeg vil danse!». Han dro henne med seg ut på gulvet i kontorlokalet vi brukte som terapirom, og de danset sammen ut sangen.
Carl
I motsetning til de andre deltakerne som er beskrevet i denne artikkelen mottok Carl musikkterapi hjemme, av logistiske årsaker. Musikkterapeuten kom til ham ukentlig, og ble alltid møtt med smil, invitasjon om å komme inn, og fikk servert kaffe og sjokolade. Det at Carl mottok musikkterapien i sitt eget hjem ga ham mulighet til å ta på seg rolle som vert for musikkterapeuten som kom på besøk. Han var svært glad i musikk, og hadde også lang erfaring med å synge i kor.
Carl var alltid godt forberedt til musikkterapien. Han sa selv at dette var ukens høydepunkt, både det at han fikk besøk en fast dag hver uke, og ikke minst at vi kunne synge sammen. Carl hadde alltid kornotene, ulike sangbøker og påslått PC med lydfiler klar når musikkterapeuten kom. Han var glad i å prate og siden han nylig var blitt enkemann følte han seg noen ganger ensom, i tillegg til sorgen over sin avdøde kone. Dette ble det snakket mye om. I tillegg fortalte han om sin barndom, ungdomstid og voksen alder. Han hadde vært aktiv både i korps, kor, fagforening og ikke minst i sin egen familie. Han likte å synge sammen med innspillingene på minnepenn, og dette så ut til å hjelpe ham med forutsigbarhet og struktur i øktene. Lyttedelen ble ofte en reminisens-del hvor vi lyttet til hans preferanser fra Spotify, og ofte foreslo han sanger han tidligere hadde sunget i koret sitt. Han kunne også være utålmodig, og ga uttrykk for at han syntes vi brukte for lang tid på oppvarmingsøvelsene.
Individuell tilrettelegging av intervensjonen
Gjennom casevignettene beskrives ulike mennesker i musikkterapisituasjoner. Det kommer fram hvordan ulike mennesker deltar i musikkterapien med forskjellige forutsetninger. Disse forutsetningene er med på å forme hvordan musikkterapien blir gjennomført i praksis, og er viktig for å forstå hvordan individuell tilrettelegging har funnet sted.
For Bernt ble det viktig å bruke musikk knyttet til hans ungdomstid for å motivere og å bygge en terapeutisk relasjon. Musikk var svært viktig for ham og han var oppvokst i en musikalsk familie. Sangene vi brukte i musikkterapien med ham var ofte sanger han hadde kjent fra barn- og ungdomstid, og som han hadde danset til med sin kone da de var yngre. Dette gjorde at sangene ble følelsesladede for ham, og etter sangene begynte han ofte å mimre tilbake og fortelle terapeuten om assosiasjoner knyttet til sangene. Ridder (2016b) beskriver også hvordan musikk kan brukes i arbeid med fysiske behov.
I øktene med Bernt ble det viktig å tilrettelegge for aktivitet og bevegelse, fordi hans musikalske identitet og historie var tett knyttet opp til dans, og betydningen dansen hadde for forholdet han hadde til sin kone. Dans ble dermed en måte å jobbe med deltakerens fysiske behov, samtidig som den personsentrerte omsorgstilnærmingen ble ivaretatt. I øktene med Carl ble strukturen beskrevet i tekstboks 1 delvis satt til side for å ta hensyn til hans ønsker. Blant annet ble det brukt mindre tid på oppvarmingsøvelser, og mer tid på å synge korsanger mens vi lyttet til innspillingene av disse. Dessuten hadde han en dagsform som kunne variere, og dette førte til variasjoner i hvor mye tid som gikk med til å synge sammen, prate sammen og lytte til musikk. Ridder (2016b, s. 100) skriver om hvordan musikk kan brukes for å jobbe med intrapsykiske behov, som er eksistensielle behov mennesker har for å bli møtt med respekt, og på en måte som anerkjenner deres indre tanker og følelser. Ved å ta i bruk Carls egne musikalske erfaringer og kompetanser i økten var dette med på å opprettholde deltakerens personstatus, fordi man anerkjenner deltakerens preferanser og identitet.
Lokalisasjon – «hjemme og terapirommet»
I løpet av intervensjonen har vi gjennomført musikkterapiøkter både hjemme hos studiedeltakeren, og på terapirommet. Vi ønsket å ha musikkterapi på et fast sted til fast tid, siden vi da hadde mulighet til å møte flere deltagere. Noen deltakere hadde ikke mulighet til å møte på terapirommet, eller var avhengig av andre for å komme seg dit. Dette har gitt oss ulike erfaringer med endring av rollefordeling når musikkterapeuten kommer hjem til studiedeltaker.
Det at musikkterapeuten dro hjem til Carl for de individuelle øktene kan ha bidratt til at han i større grad kunne ta initiativ og dermed hadde mer kontroll over hva som skjedde og hva han ønsket å gjøre. Han kunne initiere øktene på egenhånd ved å sette på innspillingene av korsangene og synge med til dem. Han var åpenbart engasjert, og dette engasjementet og hans tidligere korerfaring gjorde at han raskt klarte å synge gjennom hele repertoaret. På denne måten ble engasjementet hans en ressurs som også gjorde det mulig for ham å i større grad ha kontroll over de individuelle øktene vi hadde sammen.
I tillegg var han godt forberedt og PC med lydfiler, sangbøker, kornoter og munnspill lå klart ved bordet i rommet der øktene ble gjennomført. Hjemmebaserte musikkøkter gir dermed en del muligheter som ikke finnes når øktene gjennomføres på et terapirom. For noen er terskelen for å delta høyere når deltakeren selv skal møte opp til et eksternt terapirom. Noen av deltakerne er også avhengig av pårørende for å komme seg til de individuelle øktene. Samtidig kan hjemmebaserte musikkintervensjonstjenester være mer ressurskrevende for terapeuten å gjennomføre. Mye tid går med til reise, og musikkterapeuten rekker ikke å få jobbet med like mange deltakere.
Involvering av pårørende
Musikkterapi skaper muligheter for å arbeide på et psykososialt nivå, og på den måten dekke interpersonlige behov som relasjonsbygging gjennom samvær og kommunikasjon (Ridder, 2016b). Intervensjonen blir på denne måten også tett knyttet opp til det biopsykososiale helseperspektivet som beskrives av Ridder (2016a). Selv om involvering av pårørende ikke er eksplisitt nevnt i musikkterapiprotokollen for studien, er det nødvendig å tenke på protokollen som et utgangspunkt som kan brukes fleksibelt i en personsentrert tilnærming til terapeutisk virksomhet. Det har tidvis vært nødvendig å gjennomføre protokollen på en slik måte at musikkterapien blir gjort tilgjengelig for deltakerne. Symptomer og sykdomsutvikling vil i stor grad påvirke hvor avhengig deltakerne vil være av hjelp fra pårørende, og dette er kanskje spesielt relevant når det er snakk om personer med langtkommet demens.
Intervensjonen gir mulighet til å inkludere pårørende i musikken og dermed styrke deres relasjon til studiedeltakerne. Å inkludere pårørende i de musikkterapeutiske aktivitetene kan også gi mulighet for å fasilitere deltakerens ressurser på nye måter. Dette kommer fram i casebeskrivelsen av Bernt, når han spontant begynner å danse med sin kone i den individuelle økten. Casebeskrivelsen om Anna beskriver en situasjon der ektemannen begynner å korrigere henne. Dette viser en mulig utfordring som kan oppstå som følge av å inkludere pårørende. Samtidig kan pårørende med sangkompetanse fungere som hjelp og støtte. En mer strukturert sangøkt, som gjennomføres fast over flere uker, kunne ha gjort det lettere for Anna og ektemannen å forutse hva som kom til å skje i hver økt, samtidig som det gjør det lettere for terapeuten å gi konkrete roller og oppgaver til dem underveis.
Deltakere og pårørende ga uttrykk for at koret har vært en positiv opplevelse i hverdagen deres, og dette viser at et kortilbud kan ha potensiale til å engasjere og inkludere deltakerne og deres pårørende i musikalske aktiviteter, noe som også er funnet i annen forskning på sanggrupper med mennesker med demens og deres pårørende (Camic, Williams & Meeten, 2013; Osman, Tischler & Schneider, 2016). Koret har også gitt mulighet for deltakerne til å mestre, samt berike gruppen med sin musikalske kompetanse, til tross for kognitiv svikt og Alzheimers diagnose. Dette har gitt deltakerne mulighet til å ta på seg en rolle som ressursperson for resten av gruppen. På denne måten blir koret en sosial arena som går utover å bare være en intervensjon for mennesker med kognitiv svikt, men også være en aktivitet som kan bidra til å ivareta deltakernes personstatus i form av å bli en arena for samvær, deltakelse og kunstnerisk utfoldelse. Koret blir på denne måten et psykososialt fellesskap som gir deltakerne handlemuligheter og innflytelse i en arena som samarbeider mot et felles mål.
Deltakerne blir oppfordret til å øve på sanger på egenhånd mellom de individuelle øktene og korøvingene. Her er også de pårørende en viktig ressurs for å følge opp dette. Deltakerne kan trenge hjelp til å sette på innspillinger av korsanger, eller de kan være avhengig av daglige påminnelser om å øve. Samtidig kan det være utfordrende for pårørende å passe på at dette blir fulgt opp. Det kan også hende at oppfølging av egenøving kan skape en ny arena for samhandling mellom deltaker og pårørende, for eksempel ved at de hjelper hverandre med innøving av korsanger.
Implikasjoner for musikkterapeutisk praksis
Våre erfaringer med implementering av denne musikkterapeutiske intervensjonen i en forskningskontekst kan også brukes til å beskrive musikkterapeutisk praksis i andre kontekster. Som tidligere nevnt er det viktig i det musikkterapeutiske arbeidet å skreddersy terapien til klienten, samtidig som en skal levere et tilbud som er kvalitetssikret og forankret i forskning og teori. Casebeskrivelsen om Anna viser hvordan utfordringer kan oppstå mellom deltakeren og deres pårørende, samtidig som casebeskrivelsen av Bernt viser hvordan både deltaker og pårørende kan åpne for å gi nye muligheter i intervensjonen. Derfor er det viktig å være bevisst på hvordan man velger å involvere pårørende, da dette kan fungere mot sin hensikt hvis man ikke er bevisst på at utfordringer kan oppstå. Kreutz og Brünger (2012) har også skrevet om hvordan sosiale konflikter og uenigheter om estetisk uttrykk kan føre til negative assosiasjoner til korsang. Målsetninger og tydelig kommunikasjon med deltakerne og deres pårørende er nødvendig for å forebygge at negative assosiasjoner til intervensjonen oppstår.
Gjennom studien har vi gjennomført musikkterapiøkter både hjemme hos deltakeren, og på terapirommet. Dette gir oss ulike erfaringer med endring av rollefordeling når musikkterapeuten kommer hjem til studiedeltaker. Hjemmebaserte musikkøkter skaper muligheter som ikke finnes når øktene gjennomføres på et terapirom. For noen er terskelen for å delta høyere når studiedeltakeren selv skal møte opp til et eksternt terapirom. Korøvelsene er en viktig del av intervensjonen, og er også en aktivitet som må gjennomføres utenfor hjemmet. I forbindelse med korøvelse er rom og tidspunkt viktig for å gjøre intervensjonen tilgjengelig for deltakerne. Intervensjonen gir mulighet til å inkludere pårørende i musikken og dermed styrke deres relasjon. Å inkludere pårørende i intervensjonen kan også gi mulighet for å fasilitere deltakerens ressurser på nye måter.
Det er også mulig å legge terapiøktene opp på forskjellige måter for å møte hver enkelt deltakers behov. For eksempel kan man bruke varierende grad av struktur som et virkemiddel i øktene. Med utgangspunkt i deltakernes sykdomsbilde kan det være hensiktsmessig å ta i bruk en tydelig definert struktur for å skape forutsigbarhet og trygghet i de individuelle øktene. I tidligere forskning av Ridder et al. (2013) er det blitt brukt en mer fleksibel tilnærming, hvor det er mer åpent hvor mye tid en bruker synging, dansing, lytting og snakking. I ALMUTH-prosjektet er intervensjonene mer strukturert, ved at det er satt av en gitt mengde tid til hver aktivitet. Lexander (2019) beskriver blant annet hvordan deler av intervensjonsstrukturen ble endret for å ta hensyn til deltakerne. På bakgrunn av dette må også strukturen til intervensjonen i ALMUTH-studien forstås som en mal, der terapeuten kan justere aktivitetene for å legge til rette for hver enkelt deltaker.
Implikasjoner for kommunal praksis
I forbindelse med implementering av en slik sangintervensjon i kommunal praksis gir spesielt casen om Carl et perspektiv på hvordan slike økter kan gjennomføres som en del av kommunale hjemmetjenester for mennesker med kognitiv svikt eller tidlig fase av Alzheimers sykdom. Schmid og Ek Knudsen (2016) viser hvordan hjemmebaserte musikkterapiforløp kan fungere som en helseressurs i hverdagen for alvorlig syke pasienter og deres pårørende. Musikkterapien kan støtte de involverte i å møte utfordringene rundt det å leve med en alvorlig sykdom gjennom å ta del i meningsfulle aktiviteter. På denne måten blir musikken et verktøy for å fokusere på ressurser hos den syke, heller enn svekkelser, forandringer og tap.
Med utgangspunkt i utfordringer som kan oppstå når deltakerne skal møte til et terapirom ukentlig kan dette være en måte å nå ut til mennesker som kan ha utbytte av en slik intervensjon. For mange mennesker med kognitiv svikt kan man bli avhengig av pårørende for transport og følge for å kunne motta behandling eller delta i terapeutiske aktiviteter. Dette gjelder ikke bare for musikkterapi, men også legebesøk, apotek eller fysioterapi, blant annet. En av fordelene med hjemmebaserte musikkterapitjenester er at de individuelle øktene kan kreve mindre av de pårørende, samtidig som det også er rom for å la dem delta i den terapeutiske prosessen. Ved å involvere både pasient og pårørende styrkes på denne måten livskvaliteten og relasjonen mellom omsorgsgiver og omsorgsmottaker (Schmid & Ek Knudsen, 2016).
Selv om det er potensiale i å bruke musikkterapeuter i hjemmebaserte tjenester er dette også ressurskrevende. Det trengs både politisk vilje og økonomi for å ansette flere musikkterapeuter som kan gjennomføre disse tjenestene. For at musikkterapi skal kunne bli tilbudt til flest mulig som vil ha utbytte av det er man nødt til å finne tilnærminger til intervensjonen som gjør at musikkterapeutenes tid kan brukes mer effektivt. Dette kan for eksempel være å samarbeide med dagsentre for å kunne tilby musikkterapi i grupper. Det vil også være tidsbesparende å tilby individuell oppfølging på dagsentre på grunn av mindre tid som går med til reise. Samarbeid og opplæring av pårørende kan være en måte å gi dem verktøy og ressurser til å hjelpe deltakerne med repetisjon av sanger, samt å gi dem mestringsopplevelser og mulighet til å skape en arena for å være sammen i musikalske aktiviteter. Musikkterapi har potensiale til å være et tilskudd til hjemmetjenester for mennesker med mild kognitiv svikt eller demensdiagnoser, men er avhengig av økonomiske midler for å nå ut til alle menneskene som har behov for det. Samtidig må dette tilbudet være tilrettelagt for deltakerne, og man må derfor kunne gi kontinuerlig og tett oppfølging som må skje i dialog med pårørende. Ved å legge til rette for et musikkterapeutisk tilbud som består av både individuelle økter og korøvinger trenger man samhandling med pårørende, helsepersonell og frivillige som kan hjelpe til med å legge til rette for at brukerne av et slikt tilbud har mulighet til å delta.
Oppsummering
Gjennom denne artikkelen har vi beskrevet et opplegg som kombinerer individuell musikkterapi med korøvinger i kontekst av den pågående ALMUTH-studien, basert på teorier om biopsykososial helseforståelse (Ridder, 2016a) og helsemusikkering (Stige, 2016). Gjennom tre casevignetter har vi belyst hvordan enkelte forløp kan variere med utgangspunkt i individuell tilrettelegging, lokalisasjon og involvering av pårørende. Med utgangspunkt i vår praksiserfaring hevder vi at den musikkterapeutiske intervensjonen gir mulighet til å dekke intrapsykiske, interpersonlige, kognitive og fysiske behov. Dette kan gjøres ved å ta i bruk klienters ressurser i tilretteleggingen av økter, involvere pårørende, og at økter gjennomføres på hensiktsmessige steder og tidspunkt. Vår erfaring er også at musikkterapeutisk praksis må være personsentrert og fleksibel for at det skal være mulig for mennesker med demenssymptomer å ta del i intervensjonen. Vi hevder at den musikkterapeutiske protokollen kan balansere fleksibilitet og konsistens, slik at den terapeutiske intervensjonen i størst mulig grad kan standardiseres uten at dette går på bekostning av kontekstuell terapeutisk integritet. Organisering av tilbud i kommunal praksis krever en gjennomtenkt fordeling av ressurser for individuelle, gruppebaserte og hjemmebaserte tilbud basert på individuelle behov. En slik intervensjon har potensiale til å bli et godt tiltak innenfor kommunale hjemmetjenester.
Om forfatterne (i 2020)
Harald Lexander er utdannet musikkterapeut ved Griegakademiet, Universitetet i Bergen. Han har erfaring fra musikkterapeutisk arbeid i flere ulike kontekster, som for eksempel eldreomsorg, barne- og ungdomsarbeid og spesialpedagogikk. I 2019 leverte han sin masteravhandling om bruk av sangtrening som intervensjon for mennesker i tidlig fase av Alzheimers sykdom.
Kathrine Dahle har jobbet som musikkterapeut i eldrehelsefeltet siden 2006. Hun er nå ansatt ved kompetansesenter for demens i Bergen kommune, og jobber ut mot kommunale demensavdelinger ved byens sykehjem. De tre siste årene har hun også vært ansatt ved Institutt for biologisk og medisinsk psykologi ved Universitetet i Bergen i forbindelse med forskningsprosjektet ALMUTH.
Christian Gold, ph.d, er forsker I på GAMUT – Griegakademiets senter for musikkterapiforskning, NORCE Norwegian Research Centre AS. Han er også adjungert professor ved Universitetet i Bergen, Aalborg Universitet og Universitet i Wien. Opprinnelig utdannet som musikkterapeut. Han har spesialisert seg på kvantitativ forskningsmetodikk og biostatistikk, spesielt randomiserte kontrollerte forsøk og systematiske oversiktsarbeider/meta-analyser.
Litteratur
Aldring og helse (u.å.). Personsentrert omsorg. Hentet 2. november 2020 fra https://www.aldringoghelse.no/demens/behandling-og-oppfolging/personsentrert-omsorg/
Camic, P., Williams, C., & Meeten, F. (2013). Does a ‘Singing Together Group’ improve the quality of life of people with a dementia and their carers? A pilot evaluation study. Dementia (London, England), 12(2), 157-176.
Collins, F. S., & Fleming, R. (2017). Sound Health: An NIH-Kennedy Center initiative to explore music and the mind. JAMA, E1-E2. https://doi.org/10.1001/jama.2017.7423
Engedal, K. & Haugen. P. K. (2016) Hva er demens? I S. Tretteteig (Red.), Demensboka. Lærebok for helse- og omsorgspersonell (s. 13-38). Tønsberg: Forlaget Aldring og helse.
Engedal, K. & Haugen. P. K. (2018). Demens. I K. Engedal & P.K. Haugen (Red.) Demens - sykdommer, diagnostikk og behandling (s. 14-28). Tønsberg: Forlaget Aldring og helse akademisk.
Fusar-Poli, L., Bieleninik, L., Brondino, N., Chen, X. J., & Gold, C. (2018). The effect of music therapy on cognitive functions in patients with dementia: a systematic review and metaanalysis. Aging and Mental Health, 22(9), 1097-1106. https://doi.org/10.1080/13607863.2017.1348474
Gold, C., Koelsch, S., & Stige, B. (2020). Musikkterapi. I B. S. Husebø & E. Flo (Red.), Eldreboken: Diagnoser og behandling (s. 281-291). Bergen: Fagbokforlaget.
Gjøra, L., Kjelvik, G., Strand, B. H., Kvello-Alme, M., & Selbæk, G., Aldring og helse. (2020). Forekomst av demens i Norge (ISBN 978-82-8061-579-4). Hentet 4. desember 2020 fra https://butikk.aldringoghelse.no/demens/forekomst-avdemens-i-norge
Helsedirektoratet (2020). Nasjonal faglig retningslinje om demens. Hentet 2. november 2020 fra https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/demens/
Kitwood, T. (1997). Dementia reconsidered. The person comes first. Buckingham: Open University Press.
Koelsch, S. (2018). ALzheimer and MUsic THerapy: Effects of Music Lessons on Brain Plasticity, Mood, and Quality of Life in Alzheimer Patients (ALMUTH). Hentet 2. oktober 2019 fra https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03444181
Koelsch, S., Gold, C. & Færøvik, U. (2018). ALzheimer and MUsic THerapy: Randomized trial of singing lessons versus exercise or no treatment on brain age and depression symptoms in people with Alzheimer disease (ALMUTH). Upublisert manuskript.
Kreutz, G. & Brünger, P. (2012). A shade of grey: Negative associations with amateur choral singing. Arts & Health, 4(3), 230-238.
Kvamme, T. S. (2017). Nye handlemuligheter med musikkterapi for personer med demens. I K. Stensæth, G. Trondalen & Ø. Varkøy (Red.), Musikk, handlinger, muligheter. Festskrift til Even Ruud. Oslo: Norges musikkhøgskole.
Lexander, H. (2019). Singing training as a musical intervention for people in early stages of Alzheimer’s Disease: A multiple case study (Masteroppgave). Universitetet i Bergen, Bergen.
Livingston, G., Kelly, L., Lewis-Holmes, E., Baio, G., Morris, S., Patel, N., . . . Cooper, C. (2014). A systematic review of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of sensory, psychological and behavioural interventions for managing agitation in older adults with dementia. Health Technology Assessment, 18(39), 1-+. https://doi.org/10.3310/hta18390
Livingston, G., Sommerlad, A., Orgeta, V., Costafreda, S. G., Huntley, J., Ames, D., . . . Mukadam, N. (2017). Dementia prevention, intervention, and care. The Lancet, 390(10113), 2673-2734. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)31363-6
Osman, S. E., Tischler, V. & Schneider, J. (2016). ‘Singing for the brain’: A qualitative study exploring the health and well-being benefits of singing for people with dementia and their carers. Dementia, 15(6), 1326-1339. https://doi.org/10.1177/1471301214556291
Ridder, H.-M., Stige, B., Qvale, L. G., & Gold, C. (2013). Individual music therapy for agitation in dementia: an exploratory randomized controlled trial. Aging and Mental Health, 17(6), 667-678. https://doi.org/10.1080/13607863.2013.790926
Ridder, H. M. (2016a). Musik i et personcentreret perspektiv. I B. Stige & H. M. Ridder (Red.), Musikkterapi og eldrehelse (s. 38-44). Oslo: Universitetsforlaget.
Ridder, H. M. (2016b). Musikaktiviteter ledet af omsorgsgivere. I B. Stige & H. M. Ridder (Red.), Musikkterapi og eldrehelse (s. 97-108). Oslo: Universitetsforlaget.
Rolvsjord, R., Gold, C. & Stige, B. (2005). Research rigour and therapeutic flexibility; rationale for a therapy manual developed for a randomised controlled trial. Nordic Journal of Music Therapy, 14(1), 15-32. https://doi.org/10.1080/08098130509478122
Särkämö, T., Tervaniemi, M., Laitinen, S., Numminen, A., Kurki, M., Johnson, J., & Rantanen, P. (2014). Cognitive, Emotional, and Social Benefits of Regular Musical Activities in Early Dementia: Randomized Controlled Study. The Gerontologist, 54(4), 634-650.
Satoh, M., Yuba, T., Tabei, K. I., Okubo, Y., Kida, H., Sakuma, H., & Tomimoto, H. (2015). Music Therapy Using Singing Training Improves Psychomotor Speed in Patients with Alzheimer’s Disease: A Neuropsychological and fMRI Study. Dementia and Geriatric Cognitive Disorders Extra, 5(3), 296-308. https://doi.org/10.1159/000436960
Schmid, W. & Ek Knudsen, M. S. (2016). Musikk som helseressurs i hverdagen for hjemmeboende pasienter. I B. Stige & H. M. Ridder (Red.), Musikkterapi og eldrehelse (s. 79-87). Oslo: Universitetsforlaget.
Selbæk, G., & Bergh, S. (2020). Atferdsmessige og psykologiske symptomer ved demens, klinisk bilde og behandling. In B. S. Husebø & E. Flo (Red.), Eldreboken: Diagnoser og behandling (s. 85-94). Bergen: Fagbokforlaget.
Selkoe, D. J. (2001). Alzheimer’s Disease: Genes, Proteins, and Therapy. Physiological Reviews, 81(2), 741-766.
Simmons-Stern, N. R., Budson, A. E. & Ally, B. A. (2010). Music as a memory enhancer in patients with Alzheimer’s disease. Neuropsychologia, 48(10), 3164-3167.
Small, C. (1998). Musicking. The meanings of performing and listening. Hanover, NH: Wesleyan University Press.
Stige, B. (2016). Helsemusikkering i et sosiokulturelt perspektiv. I B. Stige & H. M. Ridder (Red.), Musikkterapi og eldrehelse (s. 45-56). Oslo: Universitetsforlaget.
Sung, H., Chang, A., & Lee, W. (2010). A preferred music listening intervention to reduce anxiety in older adults with dementia in nursing homes. Journal of Clinical Nursing,19(7‐8), 1056-1064.
Tranvåg, O., & Kjellstadli, C. (2020). Å betre kvardagen til heimebuande personar med demens og deira pårørande.I B. S. Husebø & E. Flo (Red.), Eldreboken: Diagnoser og behandling (s. 62-73). Bergen: Fagbokforlaget.
van der Steen, J. T., Smaling, H. J., van der Wouden, J. C., Bruinsma, M. S., Scholten, R. J., & Vink, A. C. (2018). Music-based therapeutic interventions for people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 7, CD003477. https://doi.org/10.1002/14651858.CD003477.pub4
World Health Organization (WHO). (2012). Dementia – a public health priority. Hentet januar 2019 fra https://www.who.int/mental_health/publications/dementia_report_ 2012/en/
World Health Organization (WHO). (2018). Towards a dementia plan: a WHO guide. Hentet januar 2019 fra https://www.who.int/mental_health/publications/dementia_report_2012/en/