Ja takk til godt gjennomtenkte prosedyrer for musikkterapi

Av:

Alexander Bjotveit

Representant for psykisk helse i Norsk forening for musikkterapis Fagstrategisk utvalg, og musikkterapeut i FACT-team, poliklinikk og døgnavdeling, Solli DPS, Bergen.

Publisert: 20.02.2025

«Ja takk!» tenker jeg, til godt gjennomtenkte prosedyrer for musikkterapi. I kronikken “Det nødvendige steget fra gode intensjoner til prosedyrer- musikkterapeutisk behandling i spesialisthelsetjenesten”, publisert på nettsidene til Tidsskriftet Musikkterapi 07.02.25, trekker Tveit frem flere fordeler ved prosedyrer. Jeg gjentar her noen av dem og tillater meg å legge ved et par eksempler i parentes: prosedyrer er nyttige for rolleavklaring (skal musikkterapeuter ha behandlingsansvar eller ikke?), i beskrivelse av ansvarsfordeling (kan musikkterapeuter gjøre selvstendige suicidrisikovurderinger?), prosedyrer er nyttige i samhandling med annet helsepersonell (hva er musikkterapi og hvordan henvise til dette?), de er et godt utgangspunkt for kvalitetssikring av tilbudet og legger til rette for internkontroll fra ledere. Prosedyrer kan trolig heve kredibiliteten til profesjonen og mange nyansatte musikkterapeuter kan finne god støtte i etablerte prosedyrer på arbeidsplassen.

Prosedyrer bygger på en forståelse av helse og bedringsprosesser

Jeg vil trekke frem en side ved arbeidet med prosedyrer jeg mener vi bør være ekstra bevisste på. Nemlig at prosedyrer kan være avslørende for hvordan en profesjon forstår helse og endringsprosesser i terapi. Dette gjelder særlig prosedyrer knyttet til inntakskriterier, beskrivelse av hva musikkterapi er og beskrivelse av hvilke mål vi jobber mot, men også prosedyrer om hva et journalnotat bør inneholde da en slik prosedyre legger føringer for hva en musikkterapeut skal se etter i en terapitime. Jeg vil i dette innlegget løfte frem debatten mellom «den medisinske modellen» og «den kontekstuelle modellen» (Wampold & Imel, 2015) som to forklaringer på hvordan terapi leder til bedring i psykisk helsevern, jeg vil bruke helsemusikkering (Stige, 2002) for å illustrere kompleksiteten i hva musikkterapi kan være, og fremheve recovery-perspektivet (Slade, 2009) som utfordrer oss på hva målet i terapi bør være. Jeg vil trekke linjer til mine erfaringer fra arbeid som musikkterapeut i spesialisthelsetjenesten og mitt arbeid med interne prosedyrer på et DPS.

Den medisinske modellen

Hvis man tenker at musikkterapi virker gjennom målrettet arbeid mot klientens symptomer, så forstår man terapi etter en medisinsk forståelsesmodell. Denne medisinske forståelsen legger opp til at man bør kartlegge symptomer hos individet, sette en diagnose som blant annet informerer hvilken behandling personen bør få, for så å igangsette terapeutiske tiltak spesifikt rettet mot symptomene klienten har (Wampold & Imel, 2015). En prosedyre for henvisning til musikkterapi etter denne modellen vil da beskrive hvilke symptomer som bør være til stede for at klienten kan ha utbytte av, og dermed bør ha rett på, musikkterapi. Jeg har selv laget en slik prosedyre hvor jeg listet opp negative psykosesymptomer, depresjon, angst, rusavhengighet og spiseforstyrrelser som relevante kriterier for at personen burde få tilbud om musikkterapi. Dette legger opp til at vurderinger og beslutninger tas om hva som er det beste for klienten basert på ytre, individfokuserte kriterier som symptomer, før man har blitt kjent med hva klienten selv tenker hen trenger i sin bedringsprosess. Denne medisinske forståelsen oppfatter jeg er sterkt tilstedeværende i psykisk helsevern i dag; som et gjennomgripende narrativ mange tar for gitt angående hvordan vi forstår psykisk helse og bedring. Selv om jeg var kritisk til modellen før jeg startet i jobb, endte jeg altså opp med å lage en prosedyre etter dens tankesett. Den medisinske modellen har blitt kritisert for å være i overkant sykdoms- og individfokusert, at den tar utgangspunkt i terapeuten som eksperten med tilgang på forklaringer og virksomme intervensjoner, og den har fått kritikk for å ikke ha støtte i forskningsevidensen som gjelder hvordan terapi virker i psykoterapi (Rolvsjord & Stige, 2015).

Den kontekstuelle modellen

En alternativ forståelsesmodell til den medisinske forståelsen er den kontekstuelle modellen (Wampold & Imel, 2015). Her forklares bedringsprosesser i psykisk helsevern med at terapi er en relasjonell og kulturell praksis, hvor bedring avhenger av en god allianse mellom klient og terapeut, hvor klienten og terapeuten har tro på at metoden vil hjelpe og hvor klienten engasjerer seg aktivt i den terapeutiske aktiviteten. Den kontekstuelle modellen bygger på forskning om at ulike metoder har så å si tilsvarende effekt på de samme problemene. En metode er ikke i seg selv bedre enn en annen; dette avhenger av hvorvidt klienten og terapeuten har tro på bedringspotensialet i metoden og om klienten aktivt tar del i de terapeutiske aktivitetene. Ressursorientert musikkterapi (Rolvsjord, 2010) bygger blant annet på en slik kontekstuell forståelsesmodell, og modellen harmonerer godt med kultursentrert musikkterapi (Stige, 2002). Jeg vil også legge til at den kontekstuelle modellen sammenfaller godt med evidensbasert praksis i psykisk helsevern (Norsk psykologforening, 2007). Evidensbasert praksis er definert som en kombinasjon av forskningsevidens, klinikers erfaring, og tilpasning til klientens kultur og verdier. Den medisinske modellen legger, etter min forståelse, for stor vekt på evidens og klinikers erfaring, mens den kontekstuelle modellen løfter klientens forståelse og verdier til første prioritet. Hvis ikke klienten har tro på og er med på prosjektet, så hjelper det ikke hvor mye evidens og støtte metoden har på gruppenivå. Dette brukes blant annet som argument for viktigheten av tilbakemeldingssystemer i psykisk helsevern (Tilden & Ulvenes, 2021, s. 78).

En prosedyre etter den kontekstuelle modellen bør dermed beskrive hvordan man tar høyde for klientens forståelse av hva hen tenker kan være til hjelp. Ved prioritering av nye søknader til musikkterapi bruker jeg en graf med to akser: en x-akse med forventet utbytte (herunder ønske om musikkterapi og tro på dette som terapeutisk tilnærming) og en y-akse med grad av behov. Personer med stort hjelpebehov, hvor andre tilnærminger har hatt lite effekt, prioriteres selv om personen i utgangspunktet kan være skeptisk til musikkterapi. I disse tilfellene tror jeg det er særlig viktig å lytte, bygge allianse og lede inn i musikalsk aktivitet som kan gi en gnist av håp om bedring og tro på metoden.

Helsemusikkering

I prosedyrer med beskrivelse av hva musikkterapi er, vil jeg bruke Stiges (2002) “helsemusikkering” for å illustrere kompleksiteten i dette. En musikkterapeut er trent til å se klienten i kontekst, og å se helsepotensialer ved ulike arenaer, agendaer, agenter, aktiviteter og artefakter i samarbeid med klienten. Rammeverket til helsemusikkering hjelper meg å løfte blikket fra individet og å se bedringsmulighetene (affordances) i konteksten rundt klienten (arenaer og agenter) og det støtter meg i å åpne opp og tenke kreativt sammen med klienten om hvordan vi best kan jobbe sammen (aktiviteter, artefakter) og mot hvilket mål (agenda). En prosedyre med beskrivelse av hva musikkterapi er bør ta høyde for denne fleksibiliteten i musikkterapi. Videre vil den enkelte musikkterapeut sette føringer for hva musikkterapi er på deres arbeidssted, basert på musikkterapeutens kompetanse, teoretiske ståsted og personlige egenskaper. Èn musikkterapeut kan tilby kor, bandsamspill og trommesirkler, mens en annen foretrekker Guided Imagery and Music, improvisasjon og studioarbeid. Dette peker på at det er behov for lokale tilpasninger av prosedyrer i musikkterapi.

Recovery

Til slutt er det relevant å reflektere over hva målet med musikkterapien skal være. Er målet symptomreduksjon og økt funksjonsnivå, også kalt klinisk recovery, eller er målet først og fremst personlig recovery, hvor symptomreduksjon kan være en del av hva klienten definerer som viktig, mens andre aspekter som håp, mening, fellesskap, makt i eget liv og fravær av stigma gjerne oppleves som enda viktigere (Slade, 2009)? Og hvem skal bestemme agendaen for musikkterapien; klienten, musikkterapeuten eller det kliniske teamet rundt klienten? En recovery-basert tilnærming i musikkterapi legger vekt på samarbeidet med klienten, anseelse av klienten i en ekspertrolle i eget liv, hvor musikkterapeuten inntar en støttende rolle for klientens prosess i å definere sine egne behov, mål og drømmer (McCaffrey et al., 2018).

“Ja takk” til prosedyrer, men vi må være bevisste hvilken forståelse for helse og bedringsprosesser vi legger til grunn for disse.

Referanser

Norsk psykologforening. (2007, januar). Prinsipperklæring om evidensbasert psykologisk praksis. Psykologforeningen. https://www.psykologforeningen.no/fag-og-politikk/psykologprofesjonen/prinsipperklaering-om-evidensbasert-psykologisk-praksis

McCaffrey, T., Carr, C., Solli, H. P. & Hence, C. (2018). Music Therapy and Recovery in Mental Health: Seeking a Way Forward. Voices: A world forum for music therapy, 18 (1). https://doi.org/10.15845/voices.v18i1.918

Rolvsjord, R. (2010). Resource-oriented music therapy in mental health care. Gilsum, NH: Barcelona Publishers.

Rolvsjord, R., & Stige, B. (2015). Concepts of context in music therapy. Nordic Journal of Music Therapy, 24(1), 44-66. https://doi.org/10.1080/08098131.2013.861502

Slade, M. (2009). Personal recovery and mental illness: a guide for mental health professionals. Cambridge: Cambridge University Press.

Stige, B. (2002). Culture-centered music therapy. Gilsum: Barcelona Publishers.

Tilden, T. & Ulvenes, P. G. (2021). Bruk av tilbakemeldingssystem. I Binder, P. E., Thuen, F. & Lorås, L. (red.) Håndbok i individualterapi. Oslo: Universitetsforlaget.

Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2015). The Great Psychotherapy Debate: The Evidence For What Makes Psychotherapy Work (2nd ed.). New York: Routledge.

Alexander Bjotveit. Foto: Lars Kristian Steen.